Лечение и повышение качества жизни пожилых женщин, страдающих недержанием мочи



Скачать 167.5 Kb.
Дата22.11.2018
Размер167.5 Kb.
#61347
ТипМетодическое пособие


Санкт-Петербургский

Городской гериатрический центр

_____________________________________________________________________

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ
У ПОЖИЛЫХ ЖЕНЩИН

(Методическое пособие для врачей)


Санкт-Петербург 2003



Учреждение-разработчик: Санкт-Петербургский городской гериатрический центр.
Составители:

- Э.С.Пушкова - к.м.н., главный гериатр Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, главный врач Городского гериатрического центра.

- В.Г.Гомберг - к.м.н., заведующий урологическим отделением Городского гериатрического центра.

  • Ю.Т.Надь - врач-уролог Городского гериатрического центра.

Цель настоящего методического пособия - повысить качество подготовки врачей и социальных работников по вопросам помощи пожилым женщинам, страдающим недержанием мочи.

В методическом пособии отражены современные представления об этиологии и патогенезе недержания мочи в постменопаузальном периоде. Обращается внимание на всеобъемлющее обследование пациенток, обсуждаются различные методы лечения, даются рекомендации. Внимание читателей акцентируется на раннем выявлении заболевания, индивидуальном подборе максимально эффективного и щадящего лечения, повышении качества жизни пожилых женщин.

Пособие предназначено для практических врачей, студентов медицинских ВУЗов, социальных работников.

Введение. Актуальность проблемы.

Проблема недержания мочи у женщин является не только медицинской, но и социальной, так как значительно снижает качество жизни, отражается на психическом состоянии пациенток. Термин «недержание мочи» (инконтиненция) в академическом смысле слова – это непроизвольная потеря мочи через наружное отверстие мочеиспускательного канала. В данное определение не входят другие причины непроизвольной потери мочи, такие, как пузырно-влагалищный свищ и эктопия наружного отверстия уретры.

Недержание мочи может быть про­явлением различных патологических состояний. Эта проблема выходит за рамки урологической практики. Особое значение недержание мочи приоб­ретает в гериатрии, так как с возрастом частота и степень тяжести инконтиненции возрастает. В настоящее время даже в специальной литературе эта проблема освещена недостаточно.

В 1928 г. известный доктор Howard Kelly, первый профессор гинекологической клиники медицинской школы Johns Hopkins, так определил недержание мочи: "Нет более тягостного страдания, чем недержание мочи. Постоянное подтекание омерзительной мочи, промачивающей насквозь одежду, делает пациентку противной для себя и семьи, изгоняет ее из общества". По данным европейской и американской статистики, около 45% женского населения в возрасте 40-60 лет отмечают симптомы непроизвольного выделения мочи. По данным Д.Ю.Пушкаря, симптомы недержания мочи встречаются у 38,6% женщин Российской Федерации. Более половины из них (57,3%) отмечают регулярный характер симпто­мов инконтиненции. Лишь 4,2% женщин обращаются к врачу, причем боль­шинство к гинекологу или терапевту. Это связано не столько с интим­ностью проблемы, сколько с отсутствием доступной информации о совре­менных лечебно-профилактических возможностях и необходимости своев­ременной постановки диагноза, что зачастую позволяет провести меди­каментозную терапию заболевания и не допустить развития выраженных анатомических нарушений.

Отмечается увеличение числа пациенток, страдающих инконтиненци­ей, с возрастом. От 15 до 64 лет 8,5% женщин страдают недержанием мочи, в возрасте 65 лет и сташе 11,6% женщин и уже 40% женщины стар­ше 80 лет. Исследования A.Riley показали, что 70% пожилых женщин отме­чают появление недержания мочи после наступления менопаузы.

Современная популяция женщин проводит одну треть жизни (в переходном и старческом возрасте) в постменопаузе, которая сопровождается значительным снижением качества жизни за счет развития симптомов климактерического синдрома, сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, а также урогенитальных нарушений. В странах с высоким уровнем жизни менопауза наступает в среднем в 51 год. Более раннему ее наступлению способствует курение (наиболее значимый фактор) и неблагоприятные условия жизни. В России менопауза наступает у женщин в среднем в 49 лет. В настоящее время складывается мнение, что возраст наступления менопаузы может быть важным биологическим маркером старения, и чем позже наступает менопауза, тем большую продолжительность жизни можно прогнозировать.

При анализе выявления недержания мочи при первичном гери­атрическом амбулаторном обследовании нами получены довольно разно­речивые данные. Из 178 пациенток в возрасте от 60 до 84 лет страдают инконтиненцией 1,1% (2 больных); из 22 пациенток от 85 до 89 лет недержание мочи отмечается у 4 (18,2%); из 30 па­циенток старше 90 лет также у 4 (13,3%).

Такие "скромные" результаты выявления инконтиненции могут говорить о том, что: во-первых, сами женщины не придают значения тому, что не удерживают мочу до тех пор, пока этот симптом не стано­вится достаточно выраженным; во-вторых, гериатры целенаправ­ленно не опрашивают пациенток на сей счет, пока уже от женщин не исходит запах мочи. Данные показатели свидетельствует также о низком культурном уровне пациенток и недостаточной ин­формированностью о той помощи, которая может быть оказана при недержании мочи.

Среди женщин, обращающихся к урологу-гериатру, 36% стра­дают стрессовым недержанием мочи, обусловленным преимуществен­но гинекологической патологией (опущение матки и стенок влага­лища), а у 34% выявляется нестабильность мочевого пузыря, также часто сопровождающаяся симптомами инконтиненции.

Анализ историй болезни пациенток гериатрических отделений и сопровождающих их специальных анкет социальных работни­ков, включающих пункт об удержании мочи, также обнаруживает значительные расхождения. В историях болезни отмечается недержание мочи в среднем у 3,7% больных с тенден­цией учащения данного симптома с возрастом. Однако, данные со­циальных работников говорят о значительно большей распростра­ненности симптомов инконтиненции у пожилых женщин (в среднем 36%). Эти показатели более полно отражают реальную картину и соответствуют литературным данным.

С возрастом отмечается учащение и утяжеление симптомов инконтиненции с 42,8% у женщин до 60 лет до 66,7% у пациенток старше 70 лет (Таблица 1).

Таблица 1.

Частота недержания мочи у пожилых женщин по данным анкетирования.


Возраст

Пациентки

Инконтиненция

%

До 60 лет

31

12

38,7

61 - 69

114

48

42,1

70 - 80

192

128

66,7

Старше 80

143

97

67,8

Всего

480

285

59,4

Физиология мочеиспускания и патогенез инконтиненции.

Нижние мочевые пути осуществляют функции накопления и эвакуации мочи. При нормальных анатомических взаимоотношениях между мочевым пузырем, уретрой и внутренними половыми органами накопление значительных объемов мочи не вызывает выра­женного изменения внутрипузырного давления. Нормальное мочеиспускание сопровождается активацией бе­зусловного рефлекса, который является координированным нерв­но-мышечным рефлексом, характеризующимся следующей последова­тельностью:


  1. Быстрая и полная релаксация поперечнополосатых мышц сфинктера;

  2. Понижение уретрального давления;

  3. Повышение детрузорного давления;

  4. Открытие шейки мочевого пузыря и уретры;

  5. Мочеиспускание.

Произвольное прерывание акта мочеиспускания сопровождает­ся быстрым сокращением поперечнополосатых мышц уретры, активи­рующим рефлекс, который прекращает сокращение детрузора и ос­танавливает мочеиспускание.

Физическая сущность механизма удержания мочи может быть выражена так: моча удерживается в мочевом пузыре из-за сущест­вования уретрально-пузырного градиента давлений. В покое и при напряжении давление в уретре всегда выше давления в мочевом пузыре.

В покое в функциональной системе "мочевой пузырь - урет­ра" существует стойкое равновесие, при котором происходит пос­тоянная стимуляция сфинктерного механизма уретры и торможение активности детрузора мочевого пузыря, что и поддерживает пос­тоянный уретрально-пузырный градиент давлений. При повышении внутрибрюшного давления во время физической нагрузки у здоровых женщин уретрально-пузырный градиент давления сохраняется за счет механизма адекватной трансмиссии (передачи) избытка дав­ления на уретру и мочевой пузырь. Повышение давления в брюшной полости одинаково воздействует на мочевой пузырь и уретру, по­вышая давление в них примерно на одинаковую величину, урет­рально-пузырный градиент давлений сохраняется положительным в пользу уретры. Большое значение для удержания мочи имеет длина уретры в вертикальном положении; 30 мм критическая дли­на, при которой разница между удержанием и недержанием мочи исчезает.

При тяжелом физическом труде, затяжных родах повреждаются мышцы уретры, сфинктера, задней стенки мочевого пузыря и тазо­вого дна. Вследствие чего органы таза, смещаясь книзу, смеща­ют заднюю стенку шейки мочевого пузыря и уретры. Угол отхожде­ния задней стенки шейки становится более тупым, что приводит к везикализации шейки и уретры. При сокращении поврежденных мышц сфинктеро-детрузорного аппарата и тазового дна задняя стенка шейки и уретры не соприкасаются. Просвет в шейке мочевого пу­зыря и уретры остается частично открытым, при физическом нап­ряжении происходит непроизвольное выделение мочи через расши­ренную часть шейки и начальный отдел уретры. При родовой трав­ме страдает и нервно-мышечный аппарат, что приводит нарушению рефлекторной функции акта мочеиспускания.


Урогенитальные расстройства в постменопаузе являются следствием атрофических изменений эстрогензависимых структур урогенитального тракта. Клинически проявляются атрофическим вагинитом, рецидивирующими кольпитами, атрофическим цистоуретритом, восходящей рецидивирующей урологической инфекцией, пролапсом гениталий, недержанием мочи. Значительную роль в развитии последнего играет эстрогенная недостаточность, возникающая в постменопаузе. Снижение гормонального уровня приводит к появлению поллакиурии, никтурии, дизурии, императивных позывов и недержанию мочи за счет атрофических изменений в эпителии уретры и мочепузырно­го треугольника, а также уменьшения тонуса гладкомышечных элементов уретры. При уродинамических исследованиях подтверждено, что в менопаузальном и постменопаузальном периодах жизни женщины величины максимального запирательного давления и функциональной длины уретры прогрессивно снижаются. Если нормативные данные принять за 100%, то динамика максимального уретрального давления по мере увеличения возраста выглядит так: 45-55 лет - 85%; 56-65 лет - 60%; 66-75 лет - 50%; старше 76 лет около 40%, а уменьшение функциональной длины уретры в соответственных возрастных интервалах составляет 90, 80, 70 и 60% от норматива.

Дополнительно способствуют развитию недержания мочи следующие причины:



  • Трудные роды, носящие затяжной характер, во время ко­торых разрываются мышцы тазового дна и урогенитальной диафраг­мы.

  • Акушерские операции во время трудных родов, когда мы­шечные волокна заменяются соединительной тканью и утрачивают способность к активным сокращениям.

  • Травмы промежности и тазового дна.

  • Операции на женских половых органах: экстерпация мат­ки, удаление межсвязочных опухолей, вентрофиксация матки.

  • Физическое перенапряжение, поднятие тяжестей.

  • Воспалительные заболевания в мочеполовых органах.

  • Врожденная неполноценность тканей тазового дна.

В классификации инконтиненции применяется специальная терминология в соответствии с рекомендациями Международного общества удерания ICS (International Committee Society):

1. Истинная (генуинная) стресс-инконтиненция (недержание мочи при напряжении) - анатоми­ческая форма недержания мочи, связанная с анатомической недос­таточностью замыкательного аппарата уретры и мочевого пузыря.

2. Ургентная инконтиненция - неудержание мочи в связи с сильным неподавляемым позывом к мочеиспусканию.

3. Нестабильность детрузора - самопроизвольные или прово­цируемые сокращения мочевого пузыря, как сопровождаемые позы­вом к мочеиспусканию, так и без позыва (диссинергия детрузо­ра).

4. Нестабильность уретры - провоцируемые и произвольные девиации внутриуретрального давления, приводящие к нарушению работы механизмов удержания мочи. Определяется только при уро­динамическом исследовании.

Недержание мочи при напряжении.

Стрессовое недержание - это появление мочи из уретры в момент физического напряжения. Может выделяться несколько капель мочи, небольшая струйка, или больная обильно промокнет. В первом случае на белье остается небольшое мокрое пятно, во втором промокнет прокладка или часть белья, в третьем - больная будет вынуждена менять все белье. По частоте эпизодов непроизвольной потери мочи можно выделить три группы женщин:

1. Симптом недержания мочи при напряжении выявляется с определенной периодичностью: при обострении хронического воспалительного процесса в мочевыводящей системе, после тяжелых психоэмоциональных стрессов, тяжелой физической работы.

2. Практически ежедневно, но только при определенных видах физического напряжения.

3. Постоянно при разных вариантах физических усилий:

а) тяжелая физическая работа, натуживание, упорный сильный кашель, повторное чихание;

б) длительная ходьба с нагрузкой, бег, подъем по лестнице, умеренный кашель;

в) переход в положение стоя, любые изменения положения тела, даже лежа, при небольших физических нагрузках.

По международной классификации разделяют следующие типы стресс-инконтиненции:

Недержание мочи при напряжении, тип 0:

а) в покое дно мочевого пузыря находится выше лобкового симфиза;

б) при кашле в положении стоя определяются незначительный поворот и дислокация уретры и дна мочевого пузыря: при открытии шейки мочевого пузыря самопроизвольного выделения мочи не наблюдается.

Недержание мочи при напряжении, тип 1:

а) в покое дно мочевого пузыря находится выше лобкового симфиза;

б) при натуживании происходит опущение дна мочевого пузыря приблизительно на 1 см, при открытии шейки мочевого пузыря и уретры отмечается непроизвольное выделение мочи; цистоцеле может не определяться.

Недержание мочи при напряжении, тип 2а:

а) в покое дно мочевого пузыря находится на уровне верхнего края лобкового симфиза;

б) при кашле отмечается значительное опущение мочевого пузыря и уретры ниже лобкового симфиза: при широком открытии уретры отмечается самопроизвольное выделение мочи; определяется цистоцеле.

Недержание мочи при напряжении, тип 2б:

а) в покое дно мочевого пузыря находится ниже лобкового симфиза;

б) при кашле определяется значительное опущение мочевого пузыря и уретры, что сопровождается самопроизвольным выделением мочи: определяется цистоуретроцеле.

Недержание мочи при напряжении, тип 3:

в покое дно мочевого пузыря находится несколько ниже верхнего края лобкового сочленения; шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра открыты в покое, в отсутствие сокращений детрузора; самопроизвольное выделение мочи отмечается вследствие незначительного повышения внутрипузырного давления.

Как видно из приведенной классификации, при недержании мочи типов 0, 1 и 2 происходит дислокация нормального уретровезикального сегмента и проксимальной части мочеиспускательного канала, в отличие от недержания мочи типа 3, при котором уретра и шейка мочевого пузыря не функционируют как сфинктер, уретровезикальный сегмент рубцово изменен.

По выраженности клинических симптомов различают 3 степени недержания мочи: легкую, среднюю, тяжелую.

Ургентное недержание мочи.

Ургентная инконтиненция представляет собой непроизвольное подтекание мочи вследствие неудержимого императивного позыва на мочеиспускание. Самой частой причиной ургентного недержания мочи является гиперактивность детрузора. При этом последняя может быть представлена как нестабильностью детрузора, так и гиперрефлексией детрузора. Помимо этого, ургентная инконтиненция может быть вызвана непроизвольной уретральной релаксацией (нестабильностью уретры), которая может быть связана с непроизвольными сокращениями детрузора.

Очень важными признаками нестабильного мочевого пузыря могут быть жалобы больной на частое мочеиспускание (80-90%), ночные мочеиспускания (60-70%), энурез в анамнезе (20-30%), появление чувства неотложности мочеиспускания (90-100%) и, наконец, ургентное недержание мочи (85-95%).

Количество теряемой мочи варьирует от чайной ложки до полного объема мочевого пузыря. Объем мочи в пузыре не является фактором, определяющим внезапность позыва, и пациентки замечают, что часто небольшие объемы могут вызвать неотложный позыв. Если пациентки способны удержать мочу, то их ставит в тупик небольшой объем выделяемой мочи и часто возникающий новый позыв через непродолжительное время.

По данным литературы, нестабильный мочевой пузырь встречается нечасто (около 8-10%), но он часто обнаруживается у больных, имеющих органическую природу симптома недержания мочи при напряжении (до 50%), опущении стенок влагалища и матки, страдающих от постменопаузальной гипоэстрогении, имеющих нервные, сосудистые и обменные болезни.

Диагностика инконтиненции.

Целью диагностических мероприятий при инконтиненции является установление типа недержания мочи, определение степени выраженности патологического процесса, оценка функционального состояния нижних мочевыводящих путей, выявление возможных причин возникновения инконтиненции, выбор метода коррекции.

Во время осмотра нужно оценить психическую и физическую дееспособность пациентки. Функциональный статус больной может играть большую роль в физической способности пожилого человека воспользоваться туалетом вовремя, чтобы предотвратить недержание мочи. Важно конкретизировать жалобы больной на "недержание мочи". Наш опыт показывает, что беседу с больной лучше направить в определенное организационное русло с помощью отработанных стандартизированных опросников. Мы предлагаем использовать следующий специализированный, апробированный на многих сотнях больных опросник (Таблица 2), который позволяет не только выявить симптомы инконтиненции, но и оценить их выраженность. Последний, девятый вопрос определяет самооценку пациенткой качества жизни и отношение к имеющемуся заболеванию.
Таблица 2.

Индекс симптомов инконтиненции




Вопросы

Никогда

Редко

Часто

Большую часть времени

1. Теряете ли Вы мочу при кашле, чихании, другом напряжении?

0

1

2

3

2. Теряете ли Вы мочу когда спешите в туалет при позыве?

0

1

2

3

3. Бывает ли болезненность при мочеиспускании?

0

1

2

3

4. Беспокоят ли Вас частые позывы, учащенное мочеиспускание?

0

1

2

3

5. Вызывает ли у Вас желание помочиться звук или вид текущей воды?

0

1

2

3

6. Когда Вы начали мочиться, можете ли остановить поток мочи?

Могу

Не всегда

В половине случаев

Не могу

0

1

2

3

7. Всегда ли Вы чувствуете, когда теряете мочу?

Не теряю мочу

Всегда

Не всегда

Не чувствую

0

1

2

3

8. Бывает ли при потерях мочи Ваше белье…

Не теряю мочу

Слегка влажным

Мокрым

Пропитан-ным насквозь

0

1

2

3

9. Жить с имеющимся мочеиспусканием Вы считаете…

Прекрасно

Удовлетво-рительно

Плохо

Ужасно

0

1

2

3

При первом контакте с врачом пациентка с инконтиненцией должна представить анализ мочи. Общий анализ мочи, бактериологические исследования и определение чувствительности выделенных бактерий к антибиотикам должны быть выполнены для исключения инфекции, как причины недержания мочи. Инфекцию мочевого пузыря необходимо лечить до инструментальных манипуляций на мочевом пузыре или уретре (цистоскопия или исследование уродинамики).

Для того чтобы пациентка самостоятельно правильно собрала мочу, ее необходимо подробно проинструктировать, используя доступные термины, а также снабдить письменной инструкцией, а для бактериологического исследования стерильным контейнером с четко отмеченным уровнем, до которого его нужно заполнить (около 50 мл). Важно, чтобы пациентка понимала необходимость соблюдения инструкции и была заинтересована в получении достоверных результатов анализа. При невозможности правильного сбора мочи самой пациенткой, особенно для бактериологического исследования, моча должна быть взята катетером.
Инструкция по забору мочи для женщин:

1. Перед сбором мочи подготовьте и разместите перед собой 6 – 10 чистых ватных шариков, сосуд с теплым мыльным раствором (пользуйтесь обычным туалетным мылом), сосуд с теплой кипяченой водой и контейнер (банку) для сбора мочи (крышку контейнера приоткройте так, чтобы ее можно было снять одной рукой).

2. Вымойте руки с мылом.

3. Удобно расположитесь на унитазе и разведите колени как можно шире.

4. Пальцами одной руки разведите половые губы и удерживайте их в этом положении во время всего подмывания.

5. Вымойте область наружных половых органов, последовательно меняя 4 ватных шарика, смоченных в мыльном растворе. Каждым шариком необходимо провести по направлению от лобка к заднему проходу только один раз, стараясь проникать во все складки.

6. Промойте намыленный участок с помощью двух и более ватных шариков, смоченных в теплой кипяченой воде. Каждым шариком необходимо провести по направлению от лобка к заднему проходу только один раз, стараясь проникать во все складки.

7. Снимите крышку с контейнера и возьмите его в руку, стараясь не касаться краев. Приготовьтесь собрать мочу.

8. Удерживая половые губы разведенными, выпустите немного мочи, приостановите мочеиспускание, а затем, подставив под струю мочи контейнер, наполните его до указанного уровня (около 50 мл).

9. Тщательно закройте контейнер крышкой и немедленно передайте в лабораторию. При невозможности быстрой (в течение 30 мин) доставки мочи в лабораторию, поместите её в холодильник при температуре 4°С и передайте в лабораторию не позднее 24 ч с момента забора.


Креатинин и мочевина сыворотки крови являются показателем состояния функции почек. Их содержание необходимо определять у больных с большим объемом остаточной мочи после мочеиспускания или с выраженным цистоцеле.
Физикальное обследование должно быть тщательным и сконцентрированным не только на мочевом пузыре и мочеиспускательном канале. При осмотре живота необходимо обратить внимание на послеоперационные рубцы, патологические образования и следы повреждений, а также определить степень наполнения мочевого пузыря (пальпаторно). При общем неврологическом осмотре следует обратить внимание на чувствительную и моторную иннервацию нижних отделов туловища и промежности. Двигательные и чувствительные ветви к мочевому пузырю и уретральному сфинктеру идут от сакральных сегментов спинного мозга (от S1 до S4). При физикальном обследовании важно оценить чувствительность кожи промежности, моторную функцию анального сфинктера при произвольном сокращении. Следует осмотреть область спины и позвоночника для выявления рубцов и ассиметрии, а также оценить рефлексы и чувствительность на нижних конечностях.

Необходимо последовательное обследование органов малого таза. Перед этим пациентка должна опорожнить мочевой пузырь. Обязательно оценивают состояние влагалищного эпителия, свидетельствующее о гормональном фоне (например, поверхность блестящая, сухая, гладкая и тонкая). Необходимо уточнить локализацию и внешний вид наружного отверстия мочеиспускательного канала. Открытое и развернутое наружное отверстие мочеиспускательного канала может свидетельствовать о наличии нефункционирующей уретры. При внимательном осмотре можно выявить опущение передней стенки влагалища (цистоцеле – грыжа мочевого пузыря), повышеннуюю подвижность проксимального участка уретры, опущение матки, свода влагалища после удаления матки, выпячивание промежности между маточно-сакральными связками (энтероцеле) или выпячивание прямой кишки во влагалище (ректоцеле). Незначительные дефекты могут быть выявлены при повторном обследовании больной в положении стоя.

Проведение функциональных проб позволяет подтвердить факт недержания мочи и его связь с физическими нагрузками. Способность самопроизвольно прерывать акт мочеиспускания ("стоп-тест") позволяет судить о контрактильной способности поперечнополосатых мышц тазового дна, участвующих в образовании сфинктерной системы мочевого пузыря и уретры. По результатам этого теста можно судить о состоянии сфинктериого аппарата моченого пузыря. "Стоп-тест" может свидетельствовать не только о неспособности сфинктера к произвольному сокращению, но и неспособности детрузора к удерживанию определенного количества мочи. В типичных случаях стрессовой инконтиненции при кашле, натуживании (проба Вальсальвы) всегда появляется моча.

Цистоуретроскопия используется для диагностики появления боли в мочевом пузыре при его наполнении, повышенной подвижности при натуживании, определения места обструкции и др. При гематурии в анамнезе или обнаружении эритроцитов в моче требуется проведение цистоскопии для исключения опухоли мочевого пузыря, камня или инородного тела.


После исключения инфекционного генеза заболевания для дифференциальной диагностики инконтиненции в специализированных клиниках проводится комбинированное уродинамическое исследование, включающее урофлоуметрию, ретроградную водную цистометрию и профилометрию.
При уродинамическом исследовании оцениваются следующие параметры:

- скорость мочеиспускания;

- время мочеиспускания;

- объем остаточной мочи;

- время задержки;

- максимальный цистометрический объем;

- детрузорное давление, колебания детрузорного и внутриуретрального давления;

- функциональная длина уретры;

- максимальное внутриуретральное давление.

Урофлоуметрия выполняется как первоначальное исследование. Это неинвазивный метод, позволяющий оценить скорость и время мочеиспускания, характер кривой мочеиспускания, объем выделенной мочи, максимальную скорость потока, время задержки (время от момента получения инструкции помочиться до начала мочевыделения, или от момента императивного позыва помочиться до начала мочевыделения). Обычно время задержки составляет меньше 10 с. Оно может быть увеличено при внутрипузырной обструкции или развитии психологического торможения.

Максимальная скорость потока - один из наиболее важных параметров урофлоуметрии, но толкование его требует анализа кривой потока, объема выделяемой мочи с учетом возраста пациентки. Нарушение детрузорной функции или слишком малый объем выделяемой мочи может привести к снижению скорости потока мочи. Повышение давления опорожнения при мочеиспускании может увеличить скорость потока, несмотря на наличие интрапузырной обструкции. В норме максимальная скорость потока мочи уменьшается с возрастом. У женщин скорость 20 мл/с традиционно считается нижним пределом для нормальной скорости потока. Верхнего предела нормы не существует, но при снижении сопротивления уретры, в случаях сфинктерной недостаточности скорость потока очень высокая.

Характер кривой мочеиспускания зависит от вида нарушения оттока. В типичных случаях кривая мочеиспускания может свидетельствовать о явном нарушении, но никогда не является диагностически специфичной. Время мочеиспускания в норме составляет 23±8 с.

Цистометрия - это регистрация взаимосвязи объема пузыря и давления в нем во время его наполнения. Метод дает информацию о приспособлении мочевого пузыря к увеличению объема его наполнения, а также о контроле ЦНС за рефлексом детрузора и сенсорных характеристиках. Пациентку можно обследовать в положении лежа на спине, стоя или сидя, а также можно применять различные провокационные тесты.

Наполнение может быть моментальным или длительным (до 10 мл/мин для медленного наполнения, 10-100 мл/мин для умеренного наполнения, свыше 100 мл/мин для быстрого наполнения). Применяют как трансуретральные, так и надлобковые катетеры, одно- и двухпросветные. Возможны также одновременная запись брюшного давления, анальная или уретральная сфинктерометрия, электромиография.

Преимущества водной цистометрии:

- наполнение пузыря физиологически адекватным веществом,

- использование стерильно упакованной инфузионной системы,

- непосредственное определение остаточной мочи после урофлоуметрии,

- возможно введение контрастного вещества для рентгенологического исследования.

Внутрипузырное давление в покое варьирует в пределах 5-15 см вод. ст. В норме первое ощущение наполнения мочевого пузыря появляется обычно при объеме 225±75 мл, в зависимости от скорости наполнения. В случаях с декомпенсированной функцией детрузора или сенсорной недостаточностью первое ощущение появляется при больших объемах и может вызвать у больной затруднения в его определении.

Максимальный цистометрический объем зависит от скорости наполнения и функционирования детрузора. В "сокращенном" пузыре объем меньше 50-100 мл, а в "декомпенсаторном" пузыре объем превышает 500-1000 мл. Максимальный объем заполнения в норме обычно составляет 300-500 мл.

Нормальный мочевой пузырь приспосабливается к быстрым изменениям объема от 0 до максимального с увеличением давления в 1-4 см вод. ст. на 100 мл объема. Аномальное повышение пузырного давления может быть вызвано фиброзом стенки пузыря (сжатый, ригидный пузырь), сокращениями детрузора или движениями больной (абдоминальное напряжение, кашель, смех). Повышенная активность или нестабильность детрузора проявляется более выраженным повышением пузырного давления, превышающим 15 см вод. ст.

Запись профиля давления в уретре позволяет определить распределение давления по всей уретре. Чтобы удерживать мочу, давление в уретре должно постоянно превышать давление в мочевом пузыре. Для того чтобы иметь информацию о механизме закрытия уретры, необходимо одновременное измерение как уретрального, так и внутрипузырного давления во время проведения провокационных тестов.

Профиль уретрального давления записывается при медленном удалении катетера из уретры с помощью автоматического вытягивающего устройства. На профилограмме определяется первый сегмент в виде плато, показывающего величину внутрипузырного давления (катетер в это время находится в мочевом пузыре). Далее следуют восходящий и нисходящий сегменты. Максимальный подъем давления приходится на среднюю треть уретры. Максимальное уретральное давление - максимальное давление измеряемого профиля. Давление, принимаемое за 0 - это давление на уровне верхнего края симфиза. У женщин максимальное уретральное давление уменьшается с возрастом. У здоровых женщин до менопаузы, по данным P. Abrams (1979), оно составляет 50-75 см вод. ст. Максимальное уретральное давление закрытия - разница между максимальным уретральным давлением и пузырным давлением. Для удержания мочи это давление должно оставаться положительным. При отрицательном значении этой величины моча будет вытекать из мочевого пузыря. У здоровых людей повышение брюшного давления равноценно увеличивает давление в мочевом пузыре и уретре. Если при нагрузке пузырное давление превышает уретральное, то можно диагностировать стрессовое недержание. Функциональная длина уретры - это отрезок уретры, где уретральное давление выше давления в мочевом пузыре. У здоровых женщин она составляет 2,0-4,0см.

Одновременная запись профиля уретрального давления и давления в мочевом пузыре, оценка изменения внутрибрюшного давления и депрессии внутриуретрального давления при кашле являются методом оценки недержания мочи и диагностики нестабильности уретры. Уродинамическое исследование является дополнением клинического обследования пациенток, страдающих различными формами недержания мочи. Полученные в результате исследования данные должны быть сопоставлены с клиническими симптомами.

Лечение инконтиненции.

Лечебные мероприятия, применяемые при инконтиненции, можно разделить на три основных направления:


  • немедикаментозное лечение;

  • медикаментозная терапия;

  • хирургическое лечение.

Немедикаментозное лечение включает тренировку мочевого пузыря и упражнения для тазовых мышц.Преимуществами немедикаментозных методов лечения инконтиненции являются практически полное отсутствие побочных эффектов и ограничений к последующим видам лечения, а также возможность применения наряду с медикаментозной терапией.

Тренировка мочевого пузыря заключается в соблюдении больной заранее установленного и согласованного с врачом плана мочеиспусканий, то есть пациентка должна мочиться через определенные интервалы времени. Это обусловлено тем, что у больных с инконтиненцией вырабатывается своеобразный стереотип мочеиспускания, заключающийся в стремлении опорожнить мочевой пузырь при возникновении даже незначительного позыва из-за страха перед возможным неудержанием мочи, что значительно ухудшает качество жизни пациентки. Рекомендации «привязывают» к реально складывающемуся графику мочеиспускания. Если больная мочится через каждый час, то интервал между мочеиспусканиями устанавливают в 45 мин. Ей предлагают мочиться только в установленное время. Если пациентка помочилась во внеплановое время, то следующий интервал необходимо отсчитывать со времени последнего мочеиспускания. Каждую неделю временной промежуток увеличивается на 15 мин; в конечном итоге вынужденность мочеиспускания контролируют путем подкрепляющего коркового влияния на пузырный механизм ощущений. Эффективность данной методики подтверждена несколькими рандомизированными контролируемыми исследованиями. В комбинации с упражнением для тазового мышц тренировка пузыря является великолепным начальным лечением для пациенток со стрессовым недержанием мочи в сочетании с элементами ургентного недержания.

Важно обучить пациенток правильной позе во время мочеиспускания. Женщинам следует мочиться в положении с широко расставленными ногами. Это позволит избежать задержки мочи во влагалище или уретре. Хорошо помогает также наклон туловища вперед.

Основой для клинического использования упражнений для тазовых мышц является наличие анально-детрузорного и уретрально-детрузорного рефлексов. Последние заключаются в рефлекторном торможении сократительной активности детрузора при произвольных сокращениях соответственно наружных анального и уретрального сфинктеров.

Упражнения для тазовых мышц впервые были предложены в 1948 году A.Kegel.

Упомянутые мышцы образуют поддерживающий «гамак», поднимающий органы малого таза, включая мочевой пузырь и уретру. Тщательное обучение пациенток является ключом к успешному проведению упражнений для мышц тазового дна. Женщин следует обучать тому, какие мышцы должны быть напряжены, а также длительности и частоте напряжения по оптимальной схеме; просто инструкция не является адекватной формой для правильного обучения больных с недержанием мочи. На первом этапе занятий необходимо научиться сокращать мышцы так, как будто пациентка собирается усилием воли предотвратить выделение мочи. Можно использовать другой прием. Поместить палец во влагалище или прямую кишку и попробовать сжимать его мышцами, не напрягая живота, бедер или ягодиц. Упражнение по сокращению – расслаблению мышц тазового дна выполняют на «четыре счета» для каждого сокращения по 5 мин, не менее 2 раз в день. Может понадобиться от 8 до 12 недель целенаправленных занятий, прежде чем обнаружатся результаты. При выполнении упражнений нужно следить за тем, чтобы в промежутках между сокращениями мышц достигалось расслабление.

Методика биологической обратной связи и другие инструментальные методы с измерением давления при мышечном сокращении позволяют визуально усилить действенность этой методики. В частности, конусы разного веса, вводимые во влагалище, помогают пациентке научиться напрягать конкретные мышцы для удержания конуса. Данные конусы следует удерживать во влагалище по 15 мин 2 раза в день во время ходьбы или при вертикальном положении тела.

Для лечебного контроля за стрессовым недержанием мочи используют вагинальные пессарии и диафрагмы. Они обеспечивают поддержку основания мочевого пузыря и предотвращают повышенную подвижность его шейки и уретры при внезапных повышениях внутрибрюшного давления.


Консервативные, медикаментозные методы лечения инконтиненции у пожилых пациенток приобретают очень большое значение, особенно при отягощенном соматическом анамнезе.

Поскольку недержание мочи является следствием атрофических изменений эстрогензависимых структур урогенитального тракта, значительное место в лечении занимает местная гормональная терапия. При местном применении главный эффект эстрогенов состоит в улучшении микроциркуляции, восстановлении слизистой, стимуляции сокращений сфинктерного аппарата. Препаратом выбора является Эстриол ("Овестин"), являющийся натуральным эстрогеном. Он способствует восстановлению нормального влагалищного эпителия при его атрофических изменениях в постменопаузальном периоде. Свечи вагинальные применяют в дозе 500мкг/сут ежедневно (на ночь) в первые 2-3 недели, затем постепенно снижая дозу до 500мкг/сут 2 раза в неделю. Считается, что заместительная гормональная терапия у пациенток после наступления менопаузы способствует увеличению толщины слизистой оболочки уретры и влагалища. Эстрогены увеличивают фактор герметичности, создаваемой слизистой оболочкой в уретре, в то время как ее стенки смыкаются по мере увеличения интраабдоминального давления.

Медикаментозное лечение является основным методом в терапии нестабильности детрузора. Основными задачами у таких больных являются снижение сократительной активности детрузора и увеличение функциональной емкости мочевого пузыря. Клинически это должно выражаться в урежении мочеиспусканий и выраженности императивных позывов, ликвидации ургентного недержания мочи.

М-холинолитики сегодня считаются главными препаратами в лечении гиперрефлекторных дисфункций детрузора. Принцип действия заключается в блокаде холинорецепторов (преи­мущественно М-типа), что ведет к уменьшению тонуса гладких мышц за счет уменьшения их чувствительности к ацетилхолину. Оксибутинин ("Дриптан") назначают в начальной дозе 2,5 мг дважды в день (5мг в сутки). При недостаточной эффективности дозу препарата увеличивают до 2,5мг трижды в день (7,5 мг в сутки). Троспий хлорид ("Спазмекс") назначают по 5мг 2-3 раза в сутки; толтеродин ("Детрузитол") в начальной дозе 1 мг 2 раза в сутки.

Трициклические антидепрессанты ("Мелипрамин") также способствуют повышению емкости мочевого пузыря и снижению его сократительной активности за счет значительного периферического холинолитического эффекта, в том числе на детрузор. В то же время препарат обладает сильным ингибиторным действием на гладкие мышцы мочевого пузыря. Клиническая эффективность мелипрамина обусловлена снижением сократительной активности детрузора и повышением уретрального сопротивления. У пожилых пациенток рекомендуется следующая схема назначения мелипрамина: начальная суточная доза однократно перорально 25 мг на ночь и увеличение дозы на 25 мг путем увеличения кратности приемов кждые три дня до тех пор, пока либо не появляются побочные эффекты, либо суточная доза не достигает 100 мг.

Медикментозное лечение должно быть комплексным (эстрогены и холинолитики) и комбинироваться немедикаментозными методами, чаще всего с тренировкой мочевого пузыря, и с местным, внутрипузырным, применением лекарственных средств.

Продолжительность курса медикаментозной терапии обычно составляет 3 месяца. После окончания лечения его эффект обычно сохраняется несколько месяцев, реже дольше. В случае недостаточной эффективности первого курса лечения или развития клинических рецидивов возможно проведение одного или нескольких курсов терапии.

При назначении конкретного лекарственного средства необходимо учитывать его потенциальные побочные эффекты, то есть подбирать препарат строго индивидуально. К примеру, трициклические антидепрессанты не стоит назначать пациентам с ортостатической гипотензией, а антихолинергические средства - больным с закрытоугольной формой глаукомы. Обычно начальные дозы препаратов относительно низкие, затем повышаются в зависимости от достигаемой эффективности и переносимости лечения.


Консервативные методы лечения должны быть объяснены пациентке и применены до хирургических – болезненное состояние и ухудшение качества жизни сохраняются часто и после операции. Однако, постоянное наличие симптоматики болезни при отсутствии инфекции, а также неудачи при попытке лечения недержания мочи упражнениями или медикаментозно приводят к решению вопроса о целесообразности хирургического вмешательства.

Принципиально необходимо решить вопрос - подлежит ли оперативному лечению пациентка, страдаю­щая недержанием мочи, или она нуждается только в терапии. При анато­мических формах инконтиненции можно рассчитывать на хороший эффект оперативного вмешательства. А при дисфункциональных ме­ханизмах нарушений удержания мочи операция не только имеет ма­ло шансов избавить женщину от недержания, но и утяжелит ее страдания.

Оперативные методы направлены на восстановление нормаль­ных анатомических взаимоотношений органов малого таза. Предложено свыше 200 операций, которые подразделяются на:

1/ операции, восстанавливающие нормальную пузырно-урет­ральную анатомию чрезвлагалищным доступом;

2/ различные варианты позадилобковой уретропексии;

3/ операции, корригирующие пузырно-уретральную анатомию и фиксирующие мышечно-связочный аппарат комбинированным доступом;

4/ различные варианты слинговых (петлевых) операций, суть которых заключается в образовании поддержтвающей уретру "пращи" из аутотканей или гетеротканей, или что чаще, различных синтетических материалов.

Выбор методики входит в компетенцию уролога. Наибольшее распространение получила 4-я группа оперативных вмешательтв.

У пожилых пациенток со значительно выраженным пролапсом гениталий одновременно с операцией, устраняющей стрессовую инконтиненцию, часто выполняется супрацервикальная или тотальная гистерэктомия вагинальным доступом.

Сужение переднего отдела влагалища применяют для уменьшения степени выраженности и устранения цистоцеле, которое пролабирует через переднюю стенку влагалища. Такая методика дает ненадежные отдаленные результаты при лечении стрессового недержания мочи, если одновременно не выполняется хирургическое вмешательство, направленное на восстановление нормального поддерживающего эффекта окружающих тканей на шейку мочевого пузыря. Лучший отдаленный результат получен при выполнении брюшной позадилобковой уретропексии. Позадилобковые варианты оперативного вмешательства показаны при повышенной подвижности уретры с функционирующим проксимальным сфинктером или без выраженного цистоцеле (например, тип I стрессорного недержания мочи).

Перейра опубликовал результаты своей методики (трансвагинальный метод подшивания) в 1959г. Затем последовали многочисленные модификации (Стамей, Гиттес, Рац, Берч), хотя основные ее принципы остаются теми же. Участки ткани по бокам от шейки мочевого пузыря подшивают вслепую или через разрез стенки влагалища к тканям, расположенным в надлобковом пространстве. Здесь швы крепят к фасции прямой мышцы или надкостнице лобковой кости. В сравнении с брюшными позадилобковыми операциями в описываемом методе время вмешательства и послеоперационный период короче.

Лечение стрессового недержания мочи должно основываться на индивидуальном подборе методов хирургической коррекции с учетом обширности поражения тазовой диафрагмы, степени пролапса матки и влагалища, степени и типа недержания мочи, а также возраста больных.

Особенно у пожилых пациенток должен выбираться хирургический метод, позволяющий снизить травматичность операции, интраоперационную кровопотерю, время операции, частоту инфекционных осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде, интраоперационную травму мочевого пузыря, уретры, уменьшить период послеоперационной реабилитации больных.
Уже в начале лечения инконтиненции необходимо помочь больной и ее родственникам максимально облегчить бытовые трудности, связанные с недержанием мочи.

Женщины с легкой степенью недержания мочи используют специальные вагинальные тампоны и прокладки. Они сделаны из пористого волокнистого, суперабсорбирующего материала. Прокладки многоканальны и перераспределяют мочу по всей поверхности. Они содержат порошок, который после абсорбции мочи превращается в гель. Поэтому моча не вытекает и не просачивается. Прокладки остаются сухими и не раздражают кожу, обеспечивают чистоту и комфорт. Они мягкие и нейтрализуют неприятный запах мочи. На прокладках есть адгезивная полоска для крепления к белью.

Прокладки могут быть одноразовыми или моющимися, каждые различной конфигурации. Прокладки - довольно популярные изделия. Одноразовые используются в следующих случаях: на короткий период - при поездках (в дороге); в процессе лечения; при различных степенях недержания, особенно, если содержат суперабсорбент гель. Они достаточно дешевы, но при длительном использовании могут потребовать значительных средств.

Моющиеся прокладки можно стирать до 200 - 300 раз, поэтому их требуется меньшее количество. Эти прокладки не рекомендуются при тяжелой степени инконтиненции, их нельзя одевать непросушенными или загрязненными.

Для больных со значительно сниженной способностью к самообслуживанию, лежачих существуют влагонепроницаемые, влагоотталкивающие и абсорбирующие покрытия для постелей, кресел и постельных принадлежностей. Они помогают минимизировать промокание и загрязнение, стирку и перестилку постельного белья. Покрытия для матрасов подбираются по размеру. Некоторые подходят для покрытия простыней, другие полностью оборачиваются вокруг матраса. Используются специальные "дышащие" водоотталкивающие ткани. Они позволяют телу испарять пот и намного комфортабельнее.

Можно использовать мягкие прокладки, которые покрывают простынь ниже талии и бедер. Этих прокладок необходимо минимум три штуки, чтобы иметь время для их мытья и сушки. Отдельные прокладки предназначены для абсорбции большого количества мочи и поддержании кожи сухой. Существуют специальные прокладки и для кресел. Они похожи на постельные, но не имеют абсорбента.

При тяжелой степени недержания мочи, у дементных больных, не контролирующих мочеиспускание, целесообразно использовать памперсы для взрослых - дайперсы. За исключением некоторых подделок под продукцию известных фирм, в общем и целом они мало отличаются друг от друга. Некачественные дайперсы характеризуются прежде всего тем, что абсорбент в них сваливается в кучку посередине (иногда для этого достаточно их просто слегка встряхнуть). Все более или менее качественные дайперсы различаются по двум параметрам: материал, из которого сделан наружный слой и липучки. Третьим отличием можно посчитать толщину сухого впитывающего слоя (чем он толще, тем больше мочи может впитать, реже потребуется замена).
Чем шире и длиннее липучки, тем удобнее ими пользоваться. Наиболее удобны обычные липучки "одежного" типа, с крючками.
Заключение

Безусловно, основное решение проблемы недержания мочи у пожилых женщин основывается на правильной диагностике в начале разви­тия заболевания, индивидуально подобранной медикаментозной те­рапии, и при необходимости, оперативном лечении, которое долж­но быть выполнено своевременно. Эти задачи стоят в основном перед специалистми урологами, гинекологами, урогинекологами.

Задачи же врачей общей практики, гериатров, социальных работников заключаются в следующем:


  • Раннее выявление у пожилых женщин недержания мочи, желательно при первичном приеме.

  • Разъяснение пациентке, что недержание мочи является не "возрастной нормой", а заболеванием, требующим консультации специалистов и лечения.

  • Не дожидаясь результатов лечения, обучение больной и при необходимости ее родственников способам, помогающим справляться с болезнью, использованию специальных средств ухода.

Однако, ни врачи общей практики, ни урологи не должны забывать, что основной задачей является повышение качества жизни пожилых женщин, страдающих недержанием мочи. При этом лечение должно быть понятно пациентке, доступно (в том числе и по стоимости) и не должно быть тяжелее самой болезни. И если у молодых женщин, страдающих стресс-инконтиненцией, в лечение основное место занимают хирургические методы, то у пожилых в подавляющем большинстве целесообразно ограничиваться консервативными средствами, пусть даже паллиативными.

Таким образом, сочетание современного, максимально эффективного и щадящего лечения, проводимого в полном взаимопонимании с пациенткой, и использование при необходимости специальных средств ухода позволит полностью решить или существенно облегчить проблему недержания мочи, а следовательно, значительно улучшить качество жизни пожилых женщин.
Литература


  1. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В. Гиперактивность детрузора и ургентное недержание мочи. //С-Пб., 1999, 48С.

  2. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактери­ческом периоде. //Автореф. дисс. д. м. н.., М., 1998, 39С.

  3. Гончар М.А., Гончар О.М. Патогенез и результаты опера­тивного лечения стрессового недержания мочи. //"Урология и нефрология", 1990, N3, С.62-64.

  4. Зайцев А.М. Лечение функциональных нарушений уродинами­ки. //"Международный медицинский журнал", 1998, Т.4, N2, С.95-98.

  5. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. //М., 1978, 488С.

  6. Лоран О.Б., Берников А.Н., Годунов Б.Н., Пушкарь Д.Ю. Амбулаторный мониторинг уродинамики в диагностике нарушений мочеиспускания у женщин. //"Урология и нефрология", 1998, N4, С.56-60.

  7. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Тевлин К.П. Применение Дрип­тана (Оксибутинина) у больных с императивными формами расс­тройств мочеиспускания. //"Урология и нефрология", 1999, N1, С.24-26.

  8. Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбини­рованных форм недержания мочи у женщин. //Автореф. дисс. д.м.н., М., 1996, 45С.

  9. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Недержание мочи в связи с напряжением у женщин. //С-Пб., 2000,136С.

  10. Савицкий А.Г. Доуродинамическая оценка симптома недер­жания мочи в связи с напряжением у женщин. //С-Пб., 1993, 46С.

  11. Hill S. Incontinence, assessment in older women. //Ge­riatric medicine, 1996, V.26, N9, P.41-43.

  12. Riley A. Urogenital ageing in postmenopausal women. //Geriatric medicine, 1996, V.26, N11, P.55-57.

СОДЕРЖАНИЕ



  1. Введение. Актуальность проблемы.

  2. Физиология мочеиспускания и патогенез инконтиненции.

  3. Недержание мочи при напряжении.

  4. Ургентное недержание мочи.

  5. Диагностика инконтиненции.

  6. Лечение инконтиненции.

  7. Заключение.

  8. Литература.



Каталог: mod files -> pub our
mod files -> «Олимпийский Сочи: Социум. Культура. Личность»
pub our -> Программа диспансеризации и возможности лазерной хирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пожилых пациентов
pub our -> Министерство здравоохранения РФ
mod files -> Предприятие госкорпорации«росатом» Проект года в психологической практике
pub our -> Основные принципы и направления гериатрической урологии
mod files -> Психолога соц по оздоровлению граждан пожилого возраста методами интегративной музыкотерапии

Скачать 167.5 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:




База данных защищена авторским правом ©www.vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница