Совершенствование терапии женщин, больных урогенитальным хламидиозом, с учетом их клинико-иммунологического статуса 14. 00. 11 кожные и венерические болезни



страница1/2
Дата09.08.2019
Размер0.5 Mb.
#127113
ТипАвтореферат
  1   2



На правах рукописи


ЮНУСОВА ЕЛЕНА ИВАНОВНА
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕРАПИИ ЖЕНЩИН, БОЛЬНЫХ УРОГЕНИТАЛЬНЫМ ХЛАМИДИОЗОМ, С УЧЕТОМ ИХ

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА

14.00.11 – кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2006
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель

доктор медицинских наук С.В. Батыршина



Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор А.П. Цибулькин


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А. Молочков

доктор медицинских наук, профессор Э.А. Баткаев
Ведущее научное учреждение

Российский Университет Дружбы народов, г. Москва


Защита состоится « 19 » февраля 2007 года в ___ часов на заседании диссертационного совета К 208.072.03 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Автореферат разослан «___»____________ 2007 года


Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л.Ф.Марченко

Общая характеристика работы



Актуальность проблемы

В последнее десятилетие, как за рубежом, так и в России, наблюдается значительный рост заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) (Скрипкин Ю.К., 2001; Кубанова А.А., 2002; Чеботарев В.В., 2003; Аковбян В.А., Нестеренко В.Г., 2005; Молочков В.А. и др., 2005; 2006). Сексуально-трансмиссивные заболевания остаются основными причинами изменений в органах урогенитальной системы воспалительного генеза (Кулаков В.И., 1997, 2002; Серов В.Н., 1997, 2004; Батыршина С.В., 2000; Кисина В.И., Канищева Е.Ю., Дмитриев Г.А. и др., 2002; Cohen C.R., Brunham R.C.,1999). Сохранение и/или восстановление гинекологического здоровья при этих заболеваниях тесно связано с совершенствованием методов диагностики и лечения (Beigi R.H., Wiesenfeld H.C., 2003; Ross J.D., 2003).

Урогенитальный хламидиоз (УГХ), по данным ВОЗ, является одним из самых распространенных в мире заболеваний, передающихся половым путем. Инфицированность хламидиями урогенитального тракта регистрируется у 5-7% населения, у 20% подростков, у 37% женщин молодого и среднего возраста посетивших гинекологические консультации, в том числе у 5,2-20% беременных, у 15-20% мужчин, страдающих воспалительными заболеваниями половой сферы (Henry-Suchet J., 1997; Barton S.E., Hay P.E., 1999; Paul V.K., Singh M., Gupta U., 1999; Hanno P.M., Malkowicz S.B., Wein A.J., 2001).

Особенности паразитирования и размножения возбудителя УГХ, преимущественная локализация в восходящих отделах полового тракта, часто асимптомное течение создают определенные трудности в диагностике этой патологии. Поэтому проблема, связанная с повышением точности и своевременности диагностики, особенно, латентно протекающего урогенитального хламидиоза, прогнозирование дальнейшего возможного развития заболевания и по сей день, не утратила своей актуальности.

Несмотря на существование определенных общих принципов лечения женщин, больных УГХ, до настоящего времени не учтены и не реализованы все возможности организма (Ильин И.И., Ковалев Ю.Н., Лысенко О.В., 1994; Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., 2003; Бутов Ю.С. и др., 2005, 2006; Скрипкин Ю.К., Кулагин В.И., Фидаров А.В. и др., 2006; Handsfield H., Ronald A., Corey L. еt al., 1992), что и определяет большой процент рецидивов заболевания.

Известно, что результат инфекционного процесса определяется взаимодействием микроорганизмов с макроорганизмом в первую очередь через иммунный ответ, целью которого являются нейтрализация, разрушение и элиминирование антигена.

Иммунная система мочеполовых путей является частью общей иммунной системы слизистых оболочек, обладает структурным и функциональным сходством, но имеет и ряд отличий. Одно из них заключается в том, что она чувствительна к стероидным гормонам яичников, которые влияют на афферентное и эфферентное звено иммунного ответа (Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., Юдаев В.Н., 2002; Йен С.С.К., Джаффе Р.Б., 1998). В связи с этим, на иммунную защиту от патогенов, а, также на процессы этиологического и клинического излечения и восстановления может оказывать существенное влияние фаза менструального цикла, в которую произошло заражение и/или осуществляется терапия. Вместе с тем, до настоящего времени эта важная особенность слизистой оболочки половых органов не учитывается при составлении протоколов ведения, определении диагностического маршрута и терапии пациенток, страдающих УГХ. Следует отметить, что в литературе имеются лишь единичные исследования и рекомендации по этому вопросу.

В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования явилась оптимизация методов комплексной терапии женщин, больных урогенитальным хламидиозом, с учетом вариантов клинического течения заболевания, цитокинового статуса и хронобиологического ритма функционирования их организма.



Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и клиническое течение урогенитального хламидиоза и других инфекций, передаваемых половым путем, у пациенток, страдающих воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, а также у молодых женщин, вступающих в период половой активности.

2. Определить ценность в диагностике поражений восходящих отделов урогенитального тракта у женщин, больных урогенитальным хламидиозом, полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (Real-Time PCR, NASBA) по верификации C.trachomatis в сочетании с ИФА тестом по определению иммуноглобулинов класса G к белку теплового шока (hsp 60) C.trachomatis.

3. Исследовать уровни содержания про- и противовоспалительных цитокинов, показателей клеточного и гуморального иммунитета в сыворотке крови женщин, больных урогенитальным хламидиозом, с поражением нижних и восходящих отделов урогенитального тракта.

4. Оценить эффективность различных фармакотерапевтических режимов, включающих базовую терапию (антибиотик – джозамицин) в сочетании с патогенетическими средствами, регулирующими иммунный ответ (системные ферменты – вобэнзим, индуктор интерферона – циклоферон или цитокины – ронколейкин, беталейкин), в лечении женщин, больных урогенитальным хламидиозом.

Научная новизна

Получены новые данные о распространенности (до 7,0%) урогенитального хламидиоза у молодых сексуально активных женщин в возрасте от 16 до 24 лет.

Впервые в диагностике поражений восходящих отделов урогенитального тракта у женщин, больных урогенитальным хламидиозом были использованы полимеразная цепная реакция в режиме реального времени (Real-Time PCR, NASBA) по верификации C.trachomatis в сочетании с ИФА тестом по определению иммуноглобулинов класса G к белку теплового шока (hsp 60) C.trachomatis. Положительные результаты вышеуказанных методов совпадали с данными клинико-инструментального обследования пациенток.

Впервые обосновано включение в программу обследования женщин, больных урогенитальным хламидиозом, проведение мониторинга показателей цитокинового статуса, который достоверно отличался при различных вариантах клинического течения заболевания.

Впервые обоснован метод лечения женщин, больных урогенитальным хламидиозом, с проведением этиотропного и патогенетического этапов терапии в зависимости от цитокинового статуса и хронобиологического ритма функционирования их организма.

Практическая значимость

Получены новые данные по эпидемиологии хламидийной инфекции: определена группа риска по полу, возрасту начала половой жизни и сексуальной активности.

Предложено сочетанное использование методик амплификации нуклеиновых кислот, серологического и иммунологического исследований, позволяющее сократить объем инструментального обследования пациенток для установления топического диагноза и степени активности урогенитального хламидиоза.

Разработаны варианты этиопатогенетической терапии женщин с различными формами течения урогенитального хламидиоза на основании учета патогенетически значимых изменений цитокинового статуса и хронобиологического ритма функционирования организма пациенток.

Предложен принцип профилактики рецидивов урогенитального хлами-диоза, основанный на анализе состояния цитокинового статуса, позволяющий своевременно осуществлять коррекцию медикаментозной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уровень заболеваемости урогенитальным хламидиозом женщин продолжает оставаться высоким. Урогенитальный хламидиоз был установлен у 114 (21,03 %) женщин, страдающих воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, у 22 (10,95 %) беременных женщин. Скрининговые программы по диагностике урогенитального хламидиоза должны включать группу сексуально активных молодых женщин, у которых C.trachomatis были верифицированы в 7% случаев.

2. Сочетанное использование полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (Real-Time PCR, NASBA) по верификации C.trachomatis с ИФА тестом по определению иммуноглобулинов класса G к белку теплового шока (hsp 60) C.trachomatis позволяет повысить чувствительность диагностики урогенитального хламидиоза и осуществить скрининг восходящего поражения урогенитального тракта, даже при отсутствии клинических маркеров воспалительного процесса.

3. Контроль динамики продукции про- (ИЛ-1 бета, ИЛ-2, ИЛ-8) и противовоспалительных (ИЛ-4) цитокинов, а также ИНФ-гамма у женщин, больных урогенитальным хламидиозом, позволяет обосновать включение в комплекс терапии препаратов цитокинового ряда.

4. Разработанный нами метод лечения женщин, больных урогенитальным хламидиозом, включающий проведение этиотропного и патогенетического этапов терапии в зависимости от хронобиологического ритма функционирования организма пациенток и их цитокинового статуса, позволил сократить число рецидивов с 28,57% до 5,41% при осложненной и исключить их при неосложненной инфекции.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: ХIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006); ХI Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматологии, андрологии, акушерстве-гинекологии: наука и практика» (Москва, 2006); Межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Казань, 2005); Республиканской конференции «Молекулярно-генетические методы в диагностике и принципы терапии социально обусловленных инфекционных болезней» (Казань, 2006); научно-практической конференции дерматовенерологов «Рациональная терапия ЗППП» (Казань, 2004); межрайонной научно-практической конференции дерматологов, акушеров-гинекологов и урологов «Актуальные вопросы диагностики и терапии больных инфекциями, передаваемыми половым путем» (Нижнекамск, 2006).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Казанского кожно-венерологического диспансера», кожно-венерологических диспансеров г. Нижнекамска, г. Чебоксар, а также используются в учебном процессе на кафедрах дерматовенерологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава» и ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 2 журнальные статьи в центральной печати, пособие для врачей. Получена приоритетная справка на изобретение № 2006142112 от 02.11.2006 г.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 136 отечественных и 69 иностранных источников. Содержание работы иллюстрировано 4 рисунками, количественные данные представлены в 24 таблицах.
Содержание работы
Материалы и методы исследования

Клинико-лабораторная часть работы основана на результатах наблюдения 121 женщин, больных урогенитальным хламидиозом, протекающем в виде моно- или микстинфекции, обследование, лечение, клинико-лабораторный мониторинг которых осуществлялись на кафедрах дерматовенерологии и акушерства и гинекологии №2 Казанской государственной медицинской академии, в поликлинике Республиканского клинического кожно-венерологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан, женских консультациях города, вирусологической лаборатории Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Подбор больных в основные клинические группы осуществлялся из 843 пациенток, обратившихся в течение 2002-2006 г.г. самостоятельно или направленных из кожно-венерологических и акушерско-гинекологических учреждений г. Казани, городов и районов Республики Татарстан. Контрольную группу составили 20 практически здоровых женщин.

Возбудители инфекций, передаваемых половым путем, а также условно-патогенная флора верифицировались нами с помощью следующих методов:

- хламидии - методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с отечественными тест-системами («ХламиСлайд», «ХламиСкан», «Хламоноскрин»); полимеразная цепная реакция (ПЦР) с использованием видоспецифических праймеров C.trachomatis; ПЦР в режиме реального времени (Real-Time PCR, NASBA); выявление иммуноглобулинов класса G к белку теплового шока (hsp 60) C.trachomatis методом иммуноферментного анализа с использованием отечественной диагностической иммуноферментной тест-системы «ХламиБест с HSP60-IgG»; иммуноферментный анализ (ИФА);

- микоплазмы, уреаплазмы - методом ПИФ с отечественными тест-системами («МикоСкан» и «УреаСкан»), ПЦР с определением типов генитальных микоплазм (Ur.urealyticum, M.hominis и M.genitalium); посев на жидкую питательную среду (определение в диагностически значимом титре >104 КОЕ/мл). Идентификацию U.urealyticum и M.hominis определяли с помощью тест-системы DUO (“Sanofi Pasteur”, Франция);

- вирус папилломы человека (ВПЧ) - методом ПЦР;

- вирус простого герпеса (ВПГ) - методом ПЦР и ИФА;

- гонококки, трихомонады, дрожжеподобные грибы, гарднереллы устанавливались по общепринятым методикам с использованием методов микроскопии, посевов с идентификацией до вида возбудителя, определением свойств и чувствительности.

Специальное гинекологическое исследование, в дополнение к обычным методам оценки состояния половых органов, включало изучение характера менструальной цикла, инструментальную диагностику: кольпоскопию и ультра-звуковое исследование. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза проводилось у 121 больной с помощью аппаратов УЗИ «Toshiba» (Япония) и «Acuson» (Япония) с использованием трансабдоменального и трансвагинального датчиков с источником электрических колебаний 5 МГц и 7 МГц и сравнивались с показателями нормы. Проводились УЗ-биометрия фолликула и М-эхометрия, определялись размеры матки и яичников, а также зоны эхогенности.

У пациенток групп наблюдения определялись следующие параметры цитокинового, клеточного, гуморального и местного иммунитета:

- интерлейкины (ИЛ) - 1бета, 2, 4, 8 и интерферон (ИФН) – гамма человека методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью моноклональных антител производства компании «Цитокин» на базе ГНЦ НИИ Особо Чистых Биопрепаратов г. С-Петербурга;

- количество Т-лимфоцитов, их популяций и субпопуляций (СД3, СД4, СД8 и соотношение СД4/СД8) методом непрямой поверхностной иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител производства НПО «Сорбент» Российского центра аллергологии и иммунологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и НПО «МедБИОСервис» ОМЦ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (СД3 (LT3, ICO-90), СД4 (LT4, ICO-86), СД8 (LT8, ICO-3);

- дифференцировочные антигены В-лимфоцитов (СД16, СД18, СД72) методом непрямой поверхностной иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител производства, указанных выше НПО СД16 (LNK-16), СД16 (ICO-116), СД18 (ICO-108), СД72 (3F3), СД72 (1CO-153);

- количество сывороточного и секреторного иммуноглобулина класса А методом радиальной иммунодиффузии в геле по Mancini G.et.al. (1970) с использованием моноспецифических сывороток против Ig, выпускаемых Нижегородским НИИ эпидемиологии и микробиологии.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась общепринятым методом вариационной статистики с определением средней арифметической (М), показателя ошибки (m). Оценку достоверности различий проводили с использованием параметрического t-критерия Стьюдента. Значимыми признавались различия в случае t > t кр. и U > U кр. Статистическая обработка базы данных осуществлялась на ЭВМ, по программе «Статистика».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью изучения распространенности урогенитального хламидиоза было обследовано 843 женщины, из которых 542 имели воспалительные заболевания урогенитального тракта, 201 была в состоянии беременности и 100 – не имеющих признаков воспаления, ведущих активную половую жизнь в возрасте от 16 до 24 лет. Последняя группа в 100 человек была создана нами в г. Казани по рекомендации Центрального НИИ эпидемиологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, под руководством которого изучалась распространенность хламидийной инфекции среди молодых женщин в 10 городах России. Хламидии были верифицированы у 114 (21,03%), 22 (10,95%) и 7 (7,0%) пациенток соответственно в каждой группе обследованных.

Основная клиническая группа наблюдения представлена 121 больной, урогенитальным хламидиозом, не имеющих, на период нашего комплексного мониторингового исследования, беременности. Средний возраст больных составлял 26,7 лет. Большинство (115 - 86,78%) пациенток относилось к возрастной группе, соответствующей раннему или активному репродуктивному периодам. Меньшая часть (6 - 4,96%) была представлена пациентками в возрасте 40 лет и старше.

В результате комплексного микробиологического обследования, верификация C.trachomatis без сопутствующих возбудителей ИППП установлена у 56 (46,28%) пациенток из числа наблюдаемых нами больных УГХ. Причиной воспаления органов урогенитального тракта у остальных 65 (53,72%) пациенток стали микробные и вирусные патогенны, определяемые в различных сочетаниях. Так, одновременно C.trachomatis верифицировались с одним из возбудителей ИППП или условно-патогенной флоры у 39 (32,23%) пациенток. Сочетания C.trachomatis с двумя и тремя патогенами диагностированы у 18 (14,88%) и 8 (6,61%) больных соответственно (рис.1). Следовательно, инфекционный индекс колеблется от 1 до 4. Это свидетельствует о необходимости полноценного микробиологического обследования пациенток.


Рис. 1. Частота сочетания C.trachomatis с другими патогенами

В случае сочетанной инфекции, представленной двумя патогенами, C.trachomatis чаще всего определялись одновременно с Ur.urealyticum (11 – 9,09%) или с дрожжеподобными грибами рода C.albicans (8 – 6,61%). Реже встречались ассоциации C.trachomatis с: G.vaginalis (6 – 4,96%), M.genitalium (5 – 4,13%), M.hominis (4 – 3,31%), N.gonorrhoecae (2 – 1,65%), Tr.vaginalis (1 – 0,83%), ВПГ (1 – 0,83%), ВПЧ (1 – 0,83%).

У пациенток с инфекционным индексом 3 и 4, определялись различные комбинации C.trachomatis с N.gonorrhoecae, Tr.vaginalis, М.genitalium, M.hominis, Ur.urealyticum, G.vaginalis, дрожжеподобными грибами рода C. albicans, ВПЧ, ВПГ.

Углубленная этиологическая диагностика, проводимая путем ПЦР в режиме реального времени (Real-Time PCR, NASBA) и ИФА с определением антител к белку теплового шока (hsp60) C.trachomatis, позволила выявить большую чувствительность данных методов. Их результативность в сравнении с ПЦР с использованием видоспецифичных праймеров C.trachomatis, ПИФ и ИФА соответственно составила 100%, 100%, 96,50%, 92,81%, 76,64% (табл.1).

Положительные результаты при одновременном исследований материала методами ПЦР в режиме реального времени (Real-Time PCR, NASBA) и ИФА с определением иммуноглобулинов к белку теплового шока (hsp60) C.trachomatis позволили нам сначала предположить, а затем и подтвердить восходящий характер заболевания у 8 (6,61%) пациенток при отсутствии у них клинических индикаторов воспаления, свидетельствующих о включении в воспалительный процесс органов полости малого таза. В дальнейшем в результате комплексного клинико-инструментального обследования было подтверждено осложненное течение инфекционного процесса. Следовательно, осложнения, в варианте поражения восходящих отделов урогенитального тракта, нередко регистрируемые у женщин, больных УГХ, можно выявить на раннем этапе. Параллельное использование двух вышеуказанных методик, позволяет это осуществить.


Таблица 1
Сравнительная эффективность различных методов диагностики C.trachomatis



Диагнос-тические

методы

и тесты

Больные урогенитальным хламидиозом

Итого

Молодые сексуально активные женщины

(16 - 24 лет)

Женщины

с воспалительными заболеваниями

урогенитального

тракта

Женщины в состоянии беременности

Чис-ло больных

Положи-

тельные

рез-ты

Чис-

ло боль-ных

Положи-

тельные

рез-ты

Чис-ло боль-ных

Положи-

тельные

рез-ты

Чис-ло больных

Положи-

тельные

рез-ты

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

ПИФ

7

5

71,43

114

108

94,74

18

16

88,89

139

129

92,81

ПЦР

7

5

71,43

114

112

98,25

22

21

95,45

143

138

96,50

ПЦР (Real-Time)

7

7

100

32

32

100

4

4

100

43

43

100

ИФА

7

4

57,14

86

68

79,07

14

10

71,43

107

82

76,64

ИФА (IgG к hsp60)

3

3

100

43

43

100

6

6

100

52

52

100

Нами установлено превалирование у пациенток (83 - 68,60%) мониторинговой группы осложненного течения УГХ, протекающее с вовлечением в воспалительный процесс восходящих отделов мочеполового тракта (ВОМПТ). У остальных 38 (31,40%) пациенток, фиксировалось поражение нижнего отдела мочеполового тракта (НОМПТ). Независимо от уровня поражения органов урогенитального тракта у большинства (95 – 78,51%) пациенток на момент обследования воспаление протекало субъективно-асимптомно.

Наличие объективных клинических признаков воспалительного процесса в уретре отмечено у 34 (28,10%), в вульве и влагалище - у 14 (11,57%) пациенток. Клинически диагностируемые гиперемия и отечность в области вульвы и влагалища, по-видимому, были обусловлены сопутствующей инфекцией, так как наблюдались только при сочетании хламидий с другими патогенами.

Кольпоскопически и клинически признаки поражения шейки матки установлены у 117 (96,69%) пациенток. Из 38 больных с наличием неосложненного УГХ они регистрировались в варианте очагового и диффузного цервицита у 18 (47,37%) и у 4 (10,53%) больных, истинной эрозии - у 6 (15,79%), ретенционных кист - у 2 (5,26%), а также эктопии, эпителиальной дисплазии, лимфоидных фолликул и лейкоплакии по 1 (2,63%) пациентке соответственно. У 4 (10,53%) пациенток отмечалось сочетание вышеуказанных признаков поражения шейки матки.

Из 83 больных, страдающих осложненным УГХ, клинически и кольпоскопически изменения шейки матки определялись у 16 (19,28%), 23 (27,71%), 17 (20,48%), 3 (3,61%), 6 (7,23%), 2 (2,41%), 2 (2,41%) и 1 (1,20%) женщин соответственно. Сочетанной патология была у 9 (10,84%) больных. Считается, что для хламидийного процесса характерно постоянное продвижение возбудителя с завоеванием им новых очагов поражения. Вместе с тем, достаточно частая диагностика патологии шейки матки у больных с поражением восходящих отделов урогенитального тракта, диагностируемая нередко только кольпоскопически, свидетельствует о длительности их пребывания в этой локализации. Кроме того, регистрация таких состояний как эктопии, дисплазии, лейкоплакии, определяемые как у больных НОМПТ, так и, несомненно, чаще у пациенток с наличием восходящих поражений, диктует необходимость диспансерного наблюдения данной группы больных. Лимфоидные фолликулы, которые считались ранее основным дифференциально-диагностическим признаком УГХ (и, по-видимому, это не всегда так), были зафиксированы нами только у 3 (2,48%) пациенток.

При бимануальном обследовании матки и её придатков у 121 женщины, больной УГХ, нами были выявлены следующие изменения: спайки в области придатков - в 13,22%, гипоплазия матки в 6,61% случаев; увеличение матки до 6-7 недель беременности - в 5,79%; патологический загиб матки - в 1,65%. В 19,83% случаев больные отмечали болезненность при пальпации матки, в 28,10% случаев - в области придатков (односторонняя - в 13,22%, двусторонняя – в 14,88%).

Эхографическое обследование 121 пациентки позволило уточнить и дополнить информацию, полученную при бимануальном обследовании. По данным УЗИ деформация контуров матки с изменением её размеров установлены в 15,70% случаев, миомы матки - в 9,92% случаев (причем в 16,67% из них встречались множественные миомы), в 3,31% случаев - диффузный эндометриоз (аденомиоз), в 2,48% - полипы эндометрия. Кистозно-измененные яичники диагностировались в 15,70% случаев в основном в виде фолликулярных кист, причем в 73,68% случаев из них они были односторонними.

Таким образом, клинико-инструментальное обследование пациенток, страдающих УГХ, позволяет уточнить топику поражения и сформулировать полноценный диагноз. Это важно при составлении терапевтического протокола и определении критериев снятия пациенток с учета.

При оценке изменений клеточного звена иммунитета отмечена тенденция снижения общего количества СД3, СД4-лимфоцитов, при одновременном повышении СД8-лимфоцитов, что указывает на нарастание их супрессорного влияния. Как следствие поляризованного Th1 ответа при бактериальной инфекции в период нарастания числа цитотоксических антиген-специфических Т-лимфоцитов и уменьшения СД4-лимфоцитов, снижение иммунорегуляторного индекса. При развитии осложнений в системе органов репродукции изменения, указывающие на угнетение Т-клеточного звена становятся более выраженными и достоверными, что, скорее всего можно объяснить переходом инфекционного процесса из локального характера в системный (табл. 2).

Отмечено незначительное и недостоверное увеличение при неосложненном УГХ, существенное и достоверное снижение при осложненном УГХ, относительного и абсолютного количество натуральных киллеров (СД16-лимфоцитов). Это позволяет судить о недостаточной активности неспецифического звена иммунитета в противоинфекционной защите организма.

Повышение числа молекул СД18-лимфоцитов, характеризующих систему нейтрофильных гранулоцитов, было несущественным и недостоверным, что характеризует недостаточную фагоцитарную активность лимфоцитов и их способность к адгезии, которая несколько усугубляется с переходом воспалительного процесса в верхний этаж мочеполового тракта.

Таблица 2

Показатели иммунного профиля пациенток,

страдающих урогенитальным хламидиозом (M±m)




Показатели

Больные

неосложненным УГХ (n=38)

Больные

осложненным УГХ (n=83)

Контроль (n=20)







1

2

3

СД3

отн.(%)

57,24±0,84

45,24±1,70***

60,44±1,37

абс.(х109/л)

1,61±0,14

1,21±0,22

1,68±0,19

СД4

отн.(%)

38,44±0,86

29,34±0,65***

39,08±1,17

абс.(х109/л)

1,16±0,04

0,85±0,12**

1,27±0,13

СД8

отн.(%)

20,04±0,46

23,86±0,31***

19,10±0,68

абс.(х109/л)

0,52±0,08

0,63±0,12

0,47±0,11

СД4/СД8

1,92±0,24

1,23±0,11***

2,05±0,18

СД72

отн.(%)

8,89±1,02

9,39±2,06

8,60±0,70

абс.(х109/л)

0,48±0,02

0,52±0,12

0,44±0,05

СД18

отн.(%)

92,42±0,82

91,37±5,12

90,80±2,70

абс.(х109/л)

1,72±0,14

1,65±0,19

1,63±0,33

СД16

отн.(%)

20,12±0,46

18,36±0,04*

19,91±0,64

абс.(х109/л)

0,54±0,04*

0,34±0,04*

0,44±0,03

sIgA мг/л

0,39±0,02***

0,19±0,01***

0,27±0,01

IgA г/л

2,16±0,16

2,34±0,16

2,19±0,40

ИЛ-2 пг/мл

28,71±0,85

26,18±0,64

25,63±2,10

ИЛ-1бета пг/мл

18,19±2,01

6,17±0,02**

15,80±3,60

ИЛ-8 пг/мл

19,78±0,76*

16,94±0,26***

23,14±1,08

ИФН-гамма пг/мл

38,91±0,61*

11,39±0,91***

36,20±0,90

ИЛ-4 пг/мл

<5,00***

74,54±2,03*

56,70±8,0

*P<0,05, **P<0,01, ***P<0,001 – достоверные различия с группой контроля
Незначительное и недостоверное увеличение СД72-лимфоцитов, свидетельствует о напряженности в гуморальном звене иммунитета. Снижение уровня сывороточного Ig A при неосложненном УГХ и увеличение его при осложнении воспалительного процесса отражает функциональную активность В-лимфоцитов, которые отвечают за синтез антител. При неосложненном УГХ отмечено повышение уровня секреторного Ig A (sIgA), который почти в 1,5 раза был снижен у пациенток с осложненным течением заболевания. Следовательно, на начальном этапе воспалительного процесса происходит увеличение секреторного компонента, обеспечивающего местную резистентность к инфекционным агентам, которая утрачивается при поражении верхнего отдела урогенитального тракта.

Состояние цитокинового звена иммунитета оценивалось на основании определения уровней в сыворотке крови: ИЛ-1бета, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8 и ИФН-гамма. При неосложненном варианте течения УГХ, отмечена тенденция увеличения продукции ИЛ-1бета, ИЛ-2, ИФН-гамма. По-видимому, в ответ на антигенный стимул при неосложненном УГХ, происходит активация их продукции клетками иммунной системы.

При осложненном инфекционном процессе уровень ИЛ-2 практически не превышал показатели в контрольной группе, что, вероятно, свидетельствует об отсутствии адекватного иммунного ответа. Продукция ИЛ-1бета и ИФН-гамма в 2,6 и 3,2 раза была ниже, чем в группе контроля, что позволяет считать низкий уровень ИФН-гамма маркером наличия или формирования ВЗОМТ. Низкий уровень ИЛ-1бета, учитывая, что острота процесса при инфекционных заболеваниях коррелирует с уровнем его продукции и характеризует, по-видимому, клинически торпидную стадию воспаления.

Уровень ИЛ-4 в сыворотке крови больных УГХ с неосложненным течением заболевания не регистрировался, так как был ниже уровня чувствительности используемых тест систем, менее 5 пг/мл. При осложненном воспалительном процессе его уровень достоверно превышал таковой в сравнении с контролем. По-видимому, это может указывать на вероятность переключения Th1 типа иммунного ответа на Th2.

Уровень ИЛ-8 в сыворотке крови был значимо и достоверно ниже в сравнении с контрольным. Это, скорее всего, указывает на хронизацию инфекционного процесса, так как недостаток продукции ИЛ-8 отражается на активации и привлечении нейтрофилов к месту воспаления, а также усилении адгезии и дегрануляции нейтрофилов в очаге воспаления, активности выброса супероксидных радикалов и фагоцитозе.

Таким образом, отмечается зависимость состояния параметров цитокинового статуса у больных УГХ от уровня поражения воспалительным процессом урогенитального тракта. При распространении инфекции в верхние отделы урогенитального тракта фиксируется более выраженный дисбаланс. В связи с этим, целесообразны индивидуальный анализ и оценка иммунного статуса пациенток, включающие определение: общего числа лейкоцитов, лимфоцитов, субпопуляций Т- и В- лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса, уровня Ig A, sIgA, интерлейкинового статуса (ИЛ-1 бета, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8), уровня ИФН-гамма или определять минимальное количество показателей, необходимых для выбора индивидуально обоснованной иммунотерапии в варианте изучения только интерлейкинового статуса (ИЛ-1 бета, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8) и уровня ИФН-гамма.

С целью изучения эффективности различных вариантов лечения больных УГХ и сравнительного анализа, были сформированы три основные группы пациенток как с поражением нижних, так и восходящих отделов урогенитального тракта, подостро или торпидно протекающего УГХ. Их комплексная терапия включала единый антимикробный фрагмент - препарат из группы макролидов (джозамицин в виде вильпрафена), назначаемый в соответствии с рекомендациями по 500 мг 2 раза в сутки при неосложненном инфекционном процессе
10 дней, при осложненном – 14 - 21-й день. Патогенетическая терапия была представлена следующими вариантами:

- в первой группе (I а подгруппа – 11 пациенток, имеющих поражение НОМПТ, I б подгруппа – 28 пациенток, имеющих поражение ВОМПТ) назначались системные ферменты – в виде вобэнзима по 5 таблеток 3 раза в день в течение 20 дней;

- во второй группе (II а подгруппа – 16 пациенток, имеющих поражение НОМПТ, II б подгруппа – 18 пациенток, имеющих поражение ВОМПТ) – иммуноориентированный препарат – индуктор интерферона (циклоферон), который назначался по 2 мл 12,5% раствора внутримышечно по схеме (1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 дни) на курс 10 инъекций;

- в третьей группе (III а подгруппа – 11 пациенток, имеющих поражение НОМПТ, III б подгруппа – 37 пациенток, имеющих поражение ВОМПТ) - цитокины (беталейкин или ронколейкин). Беталейкин из расчета 7-8 нг/кг/сут, подкожно ежедневно в течение 5 дней или ронколейкин по 500 000 МЕ подкожно 1 раз в день с интервалом 3 дня, на курс 3 инъекции. Назначение цитокинов и джозамицина, проводилось с учетом хронобиологического иммуно-гормонального ритма активности женского организма. Терапия 27 (56,25 %) больным назначалась повторно после неэффективной проведенной ранее антибактериальной или антибактериальной в сочетании с иммунными препаратами других групп (в том числе и индукторов интерферона).

Известно, что гормональная система взаимодействует на протяжении всего полового цикла с иммунной, и происходящие в ней изменения обусловливают и иммунологические. Физиологический иммунодефицит определяется в течение менструального периода дважды. Первый – в период эстрогенового пика секреции на 12-14 ± 1-2 дни менструального цикла, второй – в прогестероновый пик секреции за 3-4 ± 1-2 дня до начала менструации. Перед вторым формирующимся состоянием физиологического иммунодефицита, который наступает за
5-6 дней до menses, нами назначался препарат из группы цитокинов, что позволяло добиться активации защитных сил организма. Во время пика секреции прогестерона, за 3-4 дня до начала менструации, включалась антибактериальная терапия. Известно, что гормональные препараты стероидного ряда в экспериментальных условиях способны активировать хламидии, делая их для этиотропных препаратов наиболее доступными. Смена эпителиальных слоев слизистых матки, влагалища в период менструального периода способствует механическому удалению возбудителя.

При оценке эффективности различных вариантов лечения, наряду с клинико-микробиологическими методами, проводили сравнительный анализ изменений иммунологических показателей в процессе лечения и в контрольных обследованиях по окончании терапии.

По завершении иммунотерапии ронколейкином или беталейкином нами было зарегистрировано значительное увеличение, в сравнении с их исходным уровнем, продукции эндогенных цитокинов клетками иммунной системы - при неосложненном УГХ – ИЛ-1 бета в 1,1 и 1,5 раза, ИЛ-2 в 2,8 и 2,1 раза, ИЛ-8 в 1,7 и 2,3 раза, ИФН-гамма в 1,1 и 1,1 раза и увеличение ИЛ-4 в 6,0 и 6,6 раза соответственно, а при осложненном УГХ - в 1,5 и 2,6 раза; 3 и 2 раза; в 1,8 и 2,9 раза, в 3,0 и 3,1 раза и уменьшение ИЛ-4 в 1,2 и 1,3 раза соответственно (табл. 3 и 4).

Таблица 3

Параметры иммунного статуса больных неосложненным урогенитальным

хламидиозом после терапии рекомбинантными цитокинами (M±m)




Показатели

Ронколейкин

n=5

Беталейкин


n=6

До лечения

n=11

Контрольная группа, n=20

ИЛ-1бета

пг/мл

19,28±1,82

27,84±2,26**

18,19±2,01

15,80±3,60

ИЛ-2

пг/мл

81,68±2,86***

61,22±2,16***

28,71±0,85

25,63±2,10

ИЛ-4

пг/мл

30,12±1,62***

32,82±1,84***

< 5,00

56,70±8,00

ИЛ-8

пг/мл

32,68±2,36***

45,22±2,05***

19,78±0,76

23,14±1,08

ИФН-гамма

пг/мл

41,88±2,56

42,16±2,02

38,91±0,61

36,20±0,90

Каталог: fileadmin -> rsmu -> documents -> science -> uchenii sovet -> news 2007 january
news 2007 january -> Диагностика, лечение и реабилитация тугоухости у детей с детским церебральным параличом. 14. 00. 04 болезни уха, горла и носа
news 2007 january -> Осложненные аневризмы брюшной аорты (Анализ летальности. Тактика лечения) >14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия
news 2007 january -> Эмболизация маточных артерий в лечении субмукозной миомы матки 14. 00. 01 акушерство и гинекология
news 2007 january -> Особенности метаболизма гомоцистеина у больных миомой матки акушерство и гинекология
news 2007 january -> " Гидросонография в диагностике бесплодия" 14. 00. 01- акушерство и гинекология
news 2007 january -> Клинико-элекрофизиологический контроль за восстановлением двигательнгых функций у больных с отсрыми нарушениями мозгового кровообращения 14. 00. 13 нервные болезни
news 2007 january -> Выбор доступа оперативного вмешательства (лапароскопия, лапаротомия) у гинекологических больных пожилого и старческого возраста 14. 00. 01 акушерство и гинекология
news 2007 january -> Лечение больных с тригоноцефалией 14. 00. 35 детская хирургия
news 2007 january -> Эндоскопия в диагностике и лечении экссудативного среднего отита у детей 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа
news 2007 january -> Комплексная диагностика и лечение бактериального вагиноза 14. 00. 01 Акушерство и гинекология


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2




База данных защищена авторским правом ©www.vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница