Современные возможности терапии угрозы преждевременных родов



Скачать 315.57 Kb.
Дата09.01.2018
Размер315.57 Kb.
#8049

Современные возможности терапии угрозы преждевременных родов

И.О.Макаров, Е.И.Боровкова, Н.А.Шешукова

Кафедра акушерства и гинекологии ФППОВ (зав. – проф. И.О.Макаров) Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Угроза преждевременных родов является одной из наиболее частых причин госпитализации беременных, составляя 30% от всех поводов для стационарного лечения. Преждевременными принято считать роды, развившиеся до 37 нед беременности.


Частота преждевременных родов составляет 6–10% от всех родов и различается от срока беременности: в период 22–28 нед беременности – 5–7% от всех случаев преждевременных родов, с 29 до 34-й недели – 33–42%, с 34 до 37-й недели – 50–60% [1].

Критерии угрозы


Основными критериями, позволяющими диагностировать угрозу преждевременных родов, являются клинические данные (маточные сокращения с частотой 1 раз в 20–60 мин, сопровождающиеся тянущими или схваткообразными болями внизу живота, чувство распирания и давления в области влагалища) и изменения в шейке матки (укорочение шейки матки и расширение цервикального канала на 1–3 см) [1, 2].
В странах Западной Европы и Америки терапию, направленную на пролонгирование беременности, проводят в сроки от 20 до 34 нед беременности, так как доказано, что до 20 нед беременности причиной прерывания чаще всего являются генетические или хромосомные аномалии плода, а после 34 нед беременности нет необходимости в ее пролонгировании в связи с достижением плодом жизнеспособности [3].

Противопоказания


Противопоказанием для сохранения беременности являются ситуации, когда риск применения токолитических препаратов для матери и плода выше, чем риск развития перинатальной патологии в случае преждевременных родов. К ним относятся тяжелые формы гестоза, антенатальная гибель плода, пороки развития плода, несовместимые с жизнью, декомпенсированная форма плацентарной недостаточности и задержка роста плода III степени, маточное кровотечение при нестабильной гемодинамике матери и развитие хориоамнионита. Досрочные роды не должны откладываться на более поздний срок в случае разрыва плодных оболочек, массы тела плода более 2,5 кг, многоплодной беременности, резус-сенсибилизации. Кроме того, проведение токолитической терапии неэффективно при наличии внутриматочной инфекции и внутриутробного инфицирования плода [4].

Стратегия и тактика терапии


Целью токолитической терапии является [5] пролонгирование беременности:
• как минимум на 48 ч для проведения кортикостероидной профилактики респираторного дистресс-синдрома плода и снижения риска развития некротизирующего энтероколита и внутричерепных кровоизлияний;
• на время, необходимое для транспортировки пациентки в специализированный стационар;
• в случае развития риска ее прерывания на фоне другой патологии (гестационный пиелонефрит, после хирургических вмешательств, травм);
• до срока жизнеспособности плода (34 нед).
Токолитическая терапия, как правило, бывает неэффективной при раскрытии маточного зева на 3 см и более. Однако и при такой ситуации токолиз необходим для проведения профилактики кортикостероидами [3].
При постановке диагноза угрозы преждевременных родов прежде всего пациентка должна быть госпитализирована для соблюдения постельного режима. Хотя, по данным базы Cochrane, эффективность постельного режима в случае угрозы преждевременных родов доказана только в отношении многоплодной беременности (RR 0,92; 95% доверительный интервал – ДИ 0,62–1,37) [6–8]. Однако в нашей стране, как и во многих других странах мира, в случае развития угрозы преждевременных родов пациентке рекомендуется соблюдение постельного режима в условиях стационара или дома.
Лечение угрозы преждевременных родов, как правило, комплексное и включает в себя токолитическую терапию, профилактику РДС плода (по показаниям), а также седативную и симптоматическую терапию.

Агонисты
b-адренорецепторов


Эффективность применения b-адреномиметиков в терапии угрозы преждевременных родов была доказана на примере ритодрина, тербуталина и гексопреналина как во многих зарубежных исследованиях, так и в нашей стране. Однако применение ритодрина, согласно рекомендациям FDA в США, в настоящее время приостановлено [9].
Механизм действия препаратов данной группы основан на расслаблении маточной мускулатуры под действием стимуляции b2-адренорецепторов и увеличении концентрации внутриклеточной аденилатциклазы. В результате этого активируются протеинкиназы и ускоряются процессы внутриклеточного фосфорилирования, что и приводит к блокировке взаимодействия свободного кальция внутри клетки с нитями актина и миозина и расслаблению мускулатуры [10, 11].
Применение b-адренергических токолитиков способствует пролонгированию беременности на 72 ч или более, но существенно не влияет на частоту преждевременных родов и перинатальную заболеваемость.
При определенных обстоятельствах использование b-миметиков представляет некоторый риск для матери и плода. Со стороны матери наиболее частыми осложнениями являются головная боль, тревожность, тремор, повышенное потоотделение, тахикардия, в редких случаях развивается тошнота и рвота. У больных, страдающих бронхиальной астмой и имеющих гиперчувствительность к сульфитам, прием препаратов может вызывать аллергические реакции, возможными симптомами которых являются диарея, затрудненное дыхание, нарушение и потеря сознания, бронхоспазм или анафилактический шок [12, 13]. Возможно снижение артериального давления (АД), особенно диастолического. В редких случаях отмечено появление желудочковых экстрасистол, жалоб на боли в области сердца (кардиалгия). Эти симптомы быстро исчезают после прекращения приема препарата. Гликогенолитическое действие препарата проявляется увеличением содержания сахара в крови, при сахарном диабете этот эффект выражен сильнее. Диурез, особенно в начале лечения, снижается. Гипокалиемия и гипокальциемия часто развиваются в начале терапии, но в процессе дальнейшего лечения содержание калия и кальция нормализуется. Возможно временное возрастание концентрации трансаминаз в сыворотке крови. Может возникнуть торможение перистальтики кишечника. В редких случаях наблюдается атония кишечника, поэтому при токолитической терапии необходимо обратить внимание на регулярность стула [14, 15].
Со стороны плода в связи с проникновением b-миметиков через плаценту могут развиваться тахикардия, плодовая гипогликемия, связанная с материнской гиперинсулинемией [16]. Противоречивой остается связь между приемом токолитиков и риском развития у плода внутрижелудочковых кровоизлияний. Большинство современных исследований свидетельствует о том, что применение агонистов b-адренорецепторов снижает риск развития данного осложнения у плода и новорожденного [11], однако сохраняются и обратные данные [16].
Прием b-миметиков противопоказан при: гиперчувствительности к одному из компонентов препарата (в особенности больным, страдающим бронхиальной астмой и гиперчувствительностью к сульфитам); тиреотоксикозе; сердечно-сосудистых заболеваниях, особенно при нарушении ритма сердца, протекающих с тахикардией, миокардите, пороке митрального клапана и аортальном стенозе; ишемической болезни сердца; тяжелых заболеваниях печени и почек; артериальной гипертензии; закрытоугольной глаукоме; маточных кровотечениях, преждевременной отслойке плаценты; внутриматочных инфекциях; I триместре беременности; в период лактации. С осторожностью следует назначать b-миметики пациенткам с высоким риском кровотечения, например в случае предлежания плаценты, так как доказано, что при развитии тахикардии у матери риск развития кровотечения при аномальной локализации плаценты значительно возрастает.
При назначении тербуталина стартовая доза составляет от 2,5 до 5 мкг/мин и может быть увеличена на 2,5–5 мкг/мин каждые 20–30 мин с максимальной дозировкой 25 мкг/мин. После прекращения маточных сокращений доза препарата постепенно снижается и доводится до поддерживающей от 2,5 до 5 мкг/мин.
Гексопреналин (Гинипрал) применяют в различных дозировках в зависимости от типа проводимого токолиза. При остром токолизе 10 мкг препарата, разведенные в 10 мл раствора натрия хлорида или глюкозы, вводят в течение 5–10 мин медленно внутривенно (в/в). Далее продолжают в/в введение препарата инфузоматом со скоростью 0,3 мкг/мин. Острый токолиз проводят при наличии схваток. Массивный токолиз чаще всего является продолжением острого токолиза и необходим для поддержания и закрепления достигнутого эффекта после острого токолиза. Препарат вводится со скоростью 0,3 мкг/мин и без предварительной в/в инъекции. При использовании автоматически дозирующих инфузоматов 75 мкг (3 ампулы концентрата для инфузии 25 мкг Гинипрала) разводят изотоническим раствором натрия хлорида или 5% раствором глюкозы до 50 мл; скорость инфузии – 0,3 мкг/мин.
Суточная доза препарата 430 мкг превышается только в исключительных случаях.
При проведении длительного токолиза рекомендуемой дозировкой является 0,075 мкг/мин. При использовании автоматически дозирующих инфузоматов 75 мкг (3 ампулы концентрата для инфузии 25 мкг Гинипрала) разводят изотоническим раствором натрия хлорида или 5% раствором глюкозы до 50 мл; скорость инфузии: 0,075 мкг/мин. Если в течение 48 ч не происходит возобновление схваток, лечение можно продолжать таблетированной формой препарата Гинипрал по 0,5 мг.
На фоне проводимой терапии необходим обязательный мониторинг жизненно важных функций организма, включая частоту дыхания, АД, частоту сердечных сокращений (ЧСС). ЧСС у пациентки не должна превышать 120 ударов в
1 мин. Каждые 6 ч на фоне в/в введения b-миметиков необходимо контролировать уровень глюкозы в плазме или в капиллярной крови, так как высок риск развития гипергликемии и гипокалиемия. Прием b-адренергических токолитиков целесообразно сочетать с предварительным приемом блокаторов кальциевых каналов.

Сульфат магния


Механизм токолитического действия серно-кислой магнезии связан с конкурированием с кальцием за мембранные транспортные каналы клетки [17]. В базе данных Cochrane представлено 3 больших исследования эффективности применения магнезиальной терапии в случае угрозы преждевременных родов [16]. По сравнению с плацебо магнезия значительно не снижала риск родов через 48 ч от начала терапии (RR 0,57; 95% ДИ 0,28–1,15) или развитие респираторного дистресс-синдрома (RR 1,09; 95% ДИ 0,98–1,22). Однако в сравнительном исследовании эффективности магнезиальной терапии по сравнению с другими препаратами оказалось, что данная терапия эффективна не более и не менее, чем все остальные [16]: по сравнению с b-миметиками (RR 1,08; 95% ДИ 0,72–1,63), блокаторами кальциевых каналов (RR 1,20; 95% ДИ 0,60–2,39), с использованием ингибиторов циклооксигеназы (RR 1,51; 95% ДИ 0,53–4,30), с плацебо (RR 0,85; 95% ДИ 0,58–1,25).
Токсическое действие магния зависит от его концентрации в плазме: потеря глубокой сухожильной чувствительности – при концентрации от 9,6 до 12,0 мг/dL (4,0–5,0 ммоль/л), дыхательные нарушения вплоть до паралича – от 12,0 до 18,0 мг/dL (5–7,5 ммоль/л), остановка сердца – от 24 до 30 мг/dL (10–12,5 ммоль/л). Симптомы быстро проходят после прекращения введения препарата или применения антидота – глюконата кальция (1 г в/в каждые 5–10 мин).
Магний проникает через плаценту, в связи с чем на фоне терапии возможно развитие брадикардии у плода [7]. Интересные результаты были опубликованы о влиянии магнезиальной терапии на риск развития кровоизлияний в головной мозг у плодов в сроки от 24 до 34 нед беременности [17]. Результаты исследования были неожиданными, так как показали, что у каждого 3-го плода и новорожденного в сроки 24–34 нед развивалось внутрижелудочковое кровоизлияние на фоне предшествующей магнезиальной терапии. Суммарные цифры неблагоприятных перинатальных исходов были выше у пациенток после проведения им магнезиальной терапии, чем в группе пациенток, получавших терапию b-миметиками или плацебо [18]. Однако последующие исследования показали, что имеется дозозависимый эффект и неблагоприятные прогнозы развиваются только в случае превышения допустимых дозировок: 17 смертей из 324 случаев на фоне терапии в дозе более 2 г/ч против 6 смертей из 387 женщин, не получавших терапии магнезией или получавших ее в дозе не более
1 г/ч (RR 2,82; 95% ДИ 1,20–6,62) [19]. Таким образом, применение магнезиальной терапии не повышает риск неонатальной смертности при использовании ее в дозе 1 г/ч после болюсного введения 4 г препарата.
Средними рекомендованными дозами магнезиальной терапии при лечении угрозы преждевременных родов являются 4–6 г в/в в течение 20 мин с последующим переходом на инфузионное введение в дозе 2–4 г/ч. На фоне проводимой терапии необходим мониторинг АД, частоты дыхания и диуреза. Магнезиальная терапия может проводиться в случае невозможности исключения отслойки плаценты.
Противопоказаниями для применения магния являются миастения, нарушение сердечного ритма и проводимости, почечная недостаточность, артериальная гипотония.

Блокаторы кальциевых каналов


Механизм действия препаратов основан на блокировании проникновения ионов кальция внутрь клетки. Кроме того, препараты способствуют выведению внутриклеточного кальция и цитоплазматического ретикулума и выведению его из клетки.
В доступной литературе имеется много различных сравнительных исследований эффективности лекарственных препаратов в терапии угрозы преждевременных родов. Метаанализ 12 таких рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, охвативших более 1000 женщин, был представлен в 2009 г. В качестве средства для острого токолиза блокаторы кальциевых каналов не оказались более эффективными, чем b-миметики и магнезиальная терапия (RR 0,80; 95% ДИ 0,61–1,05), однако при длительной терапии в течение 7 дней оказывали более выраженный эффект (RR 0,76; 95% ДИ 0,60–0,97). Кроме того, показано, что применение блокаторов кальциевых каналов снижает риск развития респираторного дистресс-синдрома (RR 0,63; 95% ДИ 0,46–0,88), некротизирующего энтероколита (RR 0,21; 95% ДИ 0,05–0,96), внутрижелудочковых кровоизлияний (RR 0,59; 95% ДИ 0,36–0,98) и неонатальной желтухи (RR 0,73; 95% ДИ 0,57–0,93) [11, 17].
Побочными эффектами от применения препаратов со стороны матери чаще всего являются снижение АД за счет периферической вазодилатации, тошнота, чувство жара, головная боль и головокружение [16], со стороны плода – снижение маточного, пуповинного кровотока и сатурации О2 в плодовой крови.
Применение блокаторов кальциевых каналов противопоказано пациенткам с гиперчувствительностью к препаратам этой группы и имеющим дисфункцию левых отделов миокарда. Кроме того, сочетанное применение блокаторов кальциевых каналов и магнезиальной терапии оказывает синергический эффект и приводит к остановке дыхания [9].
К сожалению, четких разработок по дозировке препаратов нет. Нифедипин обычно назначается в начальной дозе 30 мг перорально или по 10 мг каждые 20 мин 4 раза.

Ингибиторы циклооксигеназы


Механизм действия ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ) заключается в блоке синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты [11, 16–19].
Индометацин является неспецифическим ингибитором СОХ, который применяется наиболее часто. В базе данных Cochrane имеются сообщения о более эффективном использовании индометацина в терапии угрозы преждевременных родов по сравнению с плацебо в течение 48 ч (RR 0,20; 95% ДИ 0,03–1,28) и 7 дней терапии (RR 0,41; 95% ДИ 0,10–1,66). Со стороны перинатальных исходов различий выявлено не было.
Побочные эффекты при применении ингибиторов СОХ хорошо изучены со стороны матери (тошнота, изофагеальный рефлюкс, гастрит) и развиваются примерно в 4% случаев. Со стороны плода также возможно развитие побочных эффектов, наиболее значимыми из которых являются преждевременное закрытие артериального протока (с развитием легочной гипертензии) [8] и маловодие. Однако частота данных осложнений не превышает 1:500. Показано, что риск закрытия артериального протока возрастает при длительном применении индометацина в сроки 31–32 нед, в связи с чем использование ингибиторов СОХ не разрешено после 32 нед беременности. Другими редкими осложнениями со стороны плода могут быть бронхопульмональная дисплазия, некротизирующий энтероколит, лейкомаляция, внутрижелудочковые кровоизлияния.
Противопоказаниями для применения ингибиторов СОХ являются тромбоцитарные дисфункции и кровотечение, патология печени и почек, язвенная болезнь желудка и бронхиальная астма.
Дозировка индометацина при терапии преждевременных родов составляет от 50 до 100 мг ректально, а далее по 25 мг перорально каждые 4–6 ч (терапевтическая доза 1000 мг). При необходимости повторного использования интервал между введением препарата должен быть не менее 14 дней.

Антагонисты


окситоциновых рецепторов
Эти препараты недоступны для применения в России, однако широко используются в Европе. Атосибан – селективный антагонист окситоцин-вазопрессиновых рецепторов [11] и теоретически более эффективен при применении в более поздние сроки беременности, когда плотность и чувствительность рецепторов к окситоцину в миометрии значительно повышены.
В базе данных Cochrane имеется сообщение о 6 рандомизированных иследованиях, охвативших 1695 пациенток с целью терапии угрозы преждевременных родов, которым вводился атосибан или плацебо. На фоне терапии препаратом повышался риск преждевременных родов в первые 48 ч терапии (RR 2,50; 95% ДИ 0,51–12,35) и в сроки до 28 нед беременности (RR 2,25; 95% ДИ 0,80–6,35).
Специфических побочных эффектов со стороны матери выявлено не было. Со стороны плода показано, что препарат проникает через плаценту, также имелось несколько сообщений о внутриутробной гибели плода на сроке 26 нед беременности. Наиболее распространенным побочным эффектом является поражение сердечно-сосудистой системы. Кроме того, известно, что атосибан блокирует и плодовые рецепторы, что может нарушать развитие почек и легких плода.
Абсолютных противопоказаний к применению препарата нет. Некоторые авторы рекомендуют воздержаться от применения атосибана до 28 нед беременности.
Препарат вводится в/в болюсно в дозе 6,75 мг, далее со скоростью 300 мкг/мин инфузоматом, по достижении клинического эффекта доза уменьшается до 100 мкг/мин и терапия продолжается в течение 45 ч.

Донаторы оксида азота


Механизм действия оксида азота (NO) заключается в миорелаксации за счет увеличения им продукции 3,5-гуанозинмонофосфата [8]. В настоящее время еще не накоплено достаточно данных об эффективности применения донаторов NO в терапии преждевременных родов. Представлено несколько исследований, в которых пациентки получали трансдермально нитроглицерин в сравнении с b-миметиками или серно-кислой магнезией в сроки от 24 до 32 нед беременности. Было показано, что нитроглицерин в меньшей степени подавляет маточную активность, чем b-миметики, и уступает по эффективности препаратам магния [14, 17].
Побочными эффектами со стороны материнского организма были артериальная гипотензия, приливы жара, головокружение и сердцебиение. При снижении материнского АД отмечалось снижение и маточного кровотока, однако побочных эффектов со стороны плода отмечено не было. Противопоказанием к применению препарата является артериальная гипотензия, аортальная недостаточность.
Препараты могут вводиться трансдермально или в/в, однако рекомендаций по дозированию пока нет. В среднем 10 мг глицерилтринитрата наносится на кожу живота. При отсутствии выраженного эффекта через 1 ч процедура повторяется [12]. При внутривенном введении допустимой и оправданной является доза 20 мкг/мин до достижения клинического эффекта [14].

Заключение


В заключение хотелось бы отметить, что выбор препарата для проведения терапии преждевременных родов строго индивидуален и зависит от срока развития осложнения, его выраженности и анамнеза пациентки. Во всем мире препаратами первой линии являются b-миметики.

Литература


1. Акушерство: Национальное руководство. Под ред. В.И.Кулакова, Г.М.Савельевой, В.Е.Радзинского, Э.К.Айламазян
2. Cordero L, Nankervis CA, Gardner D, Giannone, PJ. The effects of indomethacin tocolysis on the postnatal response of the ductus arteriosus to indomethacin in extremely low birth weight infants. J Perinatol 2007; 27: 22.
3. Amin SB, Sinkin RA, Glantz JC. Metaanalysis of the effect of antenatal indomethacin on neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2007; 197: 486.
4. Groom KM, Shennan AH, Jones BA et al. TOCOX-A randomised, double-blind, placebo-controlled trial of rofecoxib (a COX-2-specific prostaglandin inhibitor) for the prevention of preterm delivery in women at high risk. BJOG 2005; 112: 725.
5. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologist. Number 43, May 2003. Management of preterm labor. Obstet Gynecol 2003; 101: 1039.
6. Lyell DJ, Pullen K, Campbell L et al. Magnesium sulfate compared with nifedipine for acute tocolysis of preterm labor: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007; 110: 61.
7. Mittendorf R, Dambrosia J, Pryde PG et al. Association between the use of antenatal magnesium sulfate in preterm labor and adverse health outcomes in infants. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 1111.
8. Marret S, Marpeau L, Zupan-Simunek V et al. Magnesium sulphate given before very-preterm birth to protect infant brain: the randomised controlled PREMAG trial*. BJOG 2007; 114: 310.
9. Stika CS, Gross GA, Leguizamon G et al. A prospective randomized safety trial of celecoxib for treatment of preterm labor. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 653.
10. Goldenberg RL. The management of preterm labor. Obstet Gynecol 2002; 100: 1020.
11. Simhan HN, Caritis SN. Prevention of preterm delivery. N Engl J Med 2007; 357: 477.
12. Hayes E, Moroz L, Pizzi L, Baxter J. A cost decision analysis of 4 tocolytic drugs. Am J Obstet Gynecol 2007; 197: 383.
13. King J, Flenady V, Cole S, Thornton S. Cyclo-oxygenase (COX) inhibitors for treating preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD001992.
14. King JF, Flenady VJ, Papatsonis DN et al. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD002255.
15. Lyell DJ, Pullen K, Campbell L et al. Magnesium sulfate compared with nifedipine for acute tocolysis of preterm labor. Obstet Gynecol 2007; 110: 61.
16. van Veen AJ, Pelinck MJ, van Pampus MG, Erwich JJ. Severe hypotension and fetal death due to tocolysis with nifedipine. BJOG 2005; 112: 509.
17. Thornton J. The quality of randomised trials of tocolysis. BJOG 2006; 113 (Suppl. 3): 93.
18. The Magpie Trial: a randomised trial comparing magnesium sulphate with placebo for pre-eclampsia. Outcome for children at 18 months. BJOG 2007; 114: 289.
19. Yost NP, Bloom SL, McIntire DD, Leveno KJ. Hospitalization for women with arrested

preterm labor. Obstet Gynecol 2005; 106: 14.

3796-03-32

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет информационное письмо "Профилактика, диагностика и лечение невынашивания беременности" для использования в работе.


Информационное письмо предназначено для врачей акушеров - гинекологов. В письме приведены современные данные по проблеме невынашивания беременности, подробно представлены этиологические факторы этой патологии, а также современные принципы профилактики, диагностики и лечения невынашивания беременности.
Минздрав России рекомендует растиражировать данное письмо в необходимом количестве и направить в акушерско - гинекологические учреждения административных территорий.

Заместитель Министра


О.В.ШАРАПОВА
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И


ПЕРИНАТОЛОГИИ РАМН

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО ПОДГОТОВИЛИ:


Кулаков В.И. - директор Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, главный акушер - гинеколог Министерства здравоохранения, академик РАМН, профессор.
Сидельникова В.М. - руководитель отделения терапии и профилактики невынашивания беременности Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, заслуженный деятель науки, профессор.
Агаджанова А.А. - старший научный сотрудник отделения терапии и профилактики невынашивания беременности Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, доктор медицинских наук.

ВВЕДЕНИЕ


Невынашивание беременности остается в течение многих лет актуальной проблемой акушерства, так как является наиболее частым осложнением беременности. В настоящее время практически у каждой пятой женщины беременность прерывается самопроизвольным выкидышем или преждевременными родами. Невынашивание беременности не имеет тенденции к снижению, а при современной демографической ситуации эта проблема приобретает особое значение.
Актуальность проблемы преждевременных родов обусловлена тем, что они определяют уровень перинатальной заболеваемости и смертности.
На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и до 75% младенческой смертности.
В настоящее время установлено, что осложнения беременности часто могут быть обусловлены нарушениями в репродуктивной системе супругов, которые не препятствуют зачатию, но поражают сложные механизмы формирования плаценты. Нарушения процессов инвазии трофобласта и плацентации ведут к развитию различной акушерской патологии: к прерыванию беременности, плацентарной недостаточности с задержкой внутриутробного развития и хронической гипоксией плода, к отслойке плаценты, токсикозу II половины беременности. Большую роль в осложненном течении беременности играют персистирующие бактериальные и вирусные инфекции, аутоиммунные и аллоиммунные нарушения, врожденные и приобретенные тромбофилии.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ВНЕ БЕРЕМЕННОСТИ

До наступления беременности обследование больных с привычным невынашиванием должно включать:
- Оценку анамнестических данных.
- Проведение гистеросальпингографии для выявления аномалий развития матки.
- Гормональное обследование - тесты функциональной диагностики.
- УЗИ.
- Бактериологическое, вирусологическое исследование.
- Оценка свертывающей системы крови.
- Определение аутоантител.
- HLA типирование.
- По показаниям проводится медико - генетическое консультирование и анализ спермограммы мужа.
Коррекция выявленных нарушений должна быть своевременно начата и проведена еще до зачатия.

ГОРМОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ


БЕРЕМЕННОСТИ

Гиперандрогения патологическое состояние организма, обусловленное избыточной продукцией андрогенов, синтезирующихся в надпочечниках и яичниках (адреногенитальный синдром, поликистоз яичников, гиперандрогения смешанного генеза).


В отличие от более выраженных клинических случаев при бесплодии, причиной невынашивания являются стертые неклассические формы гиперандрогении, выявляемые при нагрузочных пробах или при беременности.
При гиперандрогении любого генеза наиболее часто прерывание беременности наступает в I триместре по типу неразвивающейся или анэмбрионии. У 24% женщин с гиперандрогенией отмечено предлежание ветвистого хориона, так как имплантация происходит преимущественно в нижних отделах матки.
На более поздних сроках 24-26, 28-32 недели возможно развитие тяжелой плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития, в отдельных случаях приводящей к антенатальной гибели плода.
При гиперандрогении надпочечникового генеза подготовка начинается с дексаметазоновой пробы: с 5 дня менструального цикла дексаметазон назначается в дозе 0,5 мг (1 таблетка) 4 раза в сутки в течение 3-х дней, затем уменьшение дозы под контролем уровней андрогенов.
При наступлении беременности лечение дексаметазоном необходимо продолжить в течение всего гестационного периода в низких дозах - 1/4-1/2 таблетки ежедневно.
При гиперандрогении яичникового генеза лечение более длительное: в течение 2-3 месяцев назначают гестагены для подготовки эндометрия к имплантации - преимущественно дюфастон в суточной дозе 10-20 мг., затем проводится стимуляция овуляции клостилбегитом с одновременным назначением дексаметазона.
При отсутствии эффекта в течение 3 месяцев следует сделать перерыв, после чего повторить курс лечения, начиная с гестагенов. После второй неудачной попытки показано оперативное лечение - клиновидная резекция поликистозных яичников, желательно лапароскопическим доступом.
Гиперандрогения смешанного генеза требует более длительной подготовки и начинается с нормализации обменных процессов - коррекции нарушений жирового обмена. В случае выраженных нарушений менструального цикла показано назначение гормональной контрацепции препаратом Диане-35, после чего стимуляция овуляции клостилбегитом на фоне приема дексаметазона в цикле зачатия.
С первых недель беременности необходимо проводить профилактику плацентарной недостаточности путем назначения метаболической терапии.
У этой группы больных беременность нередко осложняется гипертонией и развитием гестоза, в связи с чем обязателен контроль уровня артериального давления, потребляемой соли и жидкости, диетотерапия.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

К анатомическим причинам привычного выкидыша относят: врожденные аномалии развития матки (двойная, двурогая, седловидная, однорогая матка, частичная или полная внутриматочная перегородка) и приобретенные анатомические дефекты - внутриматочные синехии (синдром Ашермана), субмукозную миому матки.
Прерывание беременности при анатомических аномалиях матки может быть связано с неудачной имплантацией плодного яйца (часто на внутриматочной перегородке, вблизи субмукозного узла миомы), недостаточно развитой васкуляризацией и рецепцией эндометрия, тесными пространственными взаимоотношениями, часто сопутствующей истмико - цервикальной недостаточностью (ИЦН), гормональными нарушениями (гипоэстрогения, недостаточность лютеиновой фазы).
В настоящее время для постановки диагноза проводят гистеросальпингографию, гистероскопию, в отдельных сложных случаях для верификации диагноза используют ядерно - магнитный резонанс органов малого таза.
Оперативное лечение наиболее эффективно при наличии внутриматочной перегородки и синехий. Предпочтение отдается гистерорезектоскопии. Частота последующих выкидышей у данной группы женщин составляет 10% по сравнению с 90% до операции.
Удаление внутриматочной перегородки производится гистерорезектоскопом при обязательном контроле со стороны брюшной полости за глубиной рассечения при помощи лапароскопа.
При ведении беременности у подобных больных на ранних сроках целесообразен постельный или полупостельный режим, назначение спазмолитических (но-шпа) и растительных седативных препаратов, терапия дюфастоном до 16-18 недель гестации в суточных дозах 20-30 мг.
Обязательным является назначение комплекса метаболической терапии для нормализации обменных процессов и профилактики гипотрофии плода, а также препаратов, улучшающих кровообращение в сосудах плаценты - эссенциале-форте, актовегина, троксевазина.

РОЛЬ ИНФЕКЦИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Исследования последних лет показали, что у женщин с привычным невынашиванием бактериально - вирусная колонизация эндометрия встречается достоверно чаще, чем у женщин с нормальным акушерским анамнезом.
Так, вне беременности диагноз хронического эндометрита гистологически верифицирован у 73% больных, в 87% наблюдается персистенция условно - патогенных микроорганизмов в эндометрии.
Смешанная вирусная инфекция (вирус простого герпеса, Коксаки А, Коксаки В, энтеровирусы 68-71, цитомегаловирус) сочетается с персистенцией 2-3 и более анаэробных и аэробных бактерий.
Обследование вне беременности больных с привычным невынашиванием обязательно должно включать бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала и при обнаружении патогенных микроорганизмов определение их чувствительности к антибиотикам.
Проведение антибактериальной терапии, подобранной индивидуально помогает нормализовать иммунологические процессы в эндометрии, создать благоприятные условия для последующей имплантации и предотвратить инфекционное поражение эмбриона. Целесообразно сочетать антибактериальную терапию с приемом трихопола либо клиндамицина, воздействующих на анаэробную флору.
В ведении больных с персистирующей вирусной инфекцией основное внимание уделяется повышению защитных сил организма для избежания обострений во время беременности. Опасность для плода представляет только первая встреча организма с вирусами простого герпеса и цитомегаловируса у серонегативных женщин.
Вне беременности при частых обострениях герпетической инфекции назначается противорецидивный курс противовирусными препаратами: виролексом, ацикловиром, фамвиром, валтрексом. Используются иммуномодулирующие препараты - ларифан, ридостин, деринат, имунофан.
В первом триместре беременности при обострении вирусной инфекции целесообразно в/в капельное введение иммуноглобулина в дозе 25,0 мл через день трехкратно или препарата октагам в дозе 2,5-5 г (50-100 мл). У вирусоносителей с частыми обострениями необходимо провести подобные курсы во II и III триместрах беременности.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ

В настоящее время известно, что около 80% всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности связано с иммунологическими нарушениями. Выделяют аутоиммунные и аллоиммунные нарушения, ведущие к отторжению эмбриона / плода.
При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ женщины направлен против антигенов ребенка, полученных от отца и являющихся потенциально чужеродными для организма матери.
В настоящее время к аллоиммунным процессам, ведущим к отторжению плода относят: наличие у супругов повышенного количества общих антигенов системы HLA (родственные браки); низкий уровень блокирующих антител в сыворотке матери; повышенное содержание естественных киллеров в эндометрии и периферической крови матери как вне, так и во время беременности.
При аутоиммунных процессах предметом агрессии иммунной системы становятся собственные ткани материнского организма.
В этой ситуации плод страдает вторично в результате повреждения сосудов развивающейся плаценты. Из аутоиммунных нарушений, являющихся причиной акушерской патологии общепризнанным является антифосфолипидный синдром (АФС).

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ



Частота встречаемости АФС среди пациенток с привычным выкидышем составляет 27-42%, причем без проведения лечения гибель эмбриона / плода наблюдается у 90-95% женщин, имеющих аутоантитела к фосфолипидам.
Микротромбозы в сосудах формирующейся плаценты нарушают ее функцию, что ведет к плацентарной недостаточности и в ряде случаев заканчивается гибелью эмбриона / плода.
В случае наличия указаний на самопроизвольные выкидыши, неразвивающиеся беременности, преждевременные роды, раннее развитие гестоза, плацентарной недостаточности, отслойки плаценты в совокупности с тромбозами венозных или артериальных сосудов и / или тромбоцитопенией диагноз АФС вероятен по клиническим критериям. Данные лабораторных методов исследования (положительная проба на волчаночный антикоагулянт, циркуляция аутоантител к фосфолипидам) позволяют подтвердить диагноз АФС.
При подготовке к беременности женщин, страдающих антифосфолипидным синдромом необходимо провести исследование влагалищного биотопа, посевов из цервикального канала на бактериальную инфекцию, выявление хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной инфекции методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также антител к генитальному герпесу, цитомегаловирусу с целью определения формы заболевания. Обязательным этапом является проведение этиотропной антибактериальной и противовирусной терапии, что в ряде случаев позволяет снизить активность аутоиммунного процесса.
После курса лечения рекомендуется повторное исследование коагуляционных тестов на волчаночный антикоагулянт и гемостазиограммы (с интервалом 6-8 недель после первого определения). Для подавления аутоиммунного процесса, особенно при наличии в анамнезе потерь плода, тромбозов и других клинических проявлений АФС, считается целесообразным назначение глюкокортикоидной терапии уже в качестве подготовки к беременности во II фазе предполагаемого фертильного цикла. Малые дозы преднизолона 5 мг или метипреда 4 мг в сутки в ряде случаев позволяют снизить активность аутоиммунного процесса и предотвратить развитие гемостазиологических нарушений. Если начальная доза кортикостероидов не подавляет аутоиммунные реакции, то она увеличивается на 2-2,5 мг до исчезновения ВА, но не более 8-10 мг в сутки (вне беременности).
При ведении беременных, страдающих АФС необходим тщательный контроль за течением аутоиммунного процесса, состоянием системы свертывания крови, профилактика, диагностика и лечение возникающих нарушений. Стероидную терапию необходимо продолжать на протяжении всей беременности и 10-15 дней послеродового периода с последующей постепенной отменой.
Особое внимание уделяется коррекции гемостазиологических нарушений. При гиперфункции тромбоцитов назначаются антиагреганты - курантил (75-150 мг ежедневно), трентал 300-600 мг или теоникол 0,045 мг в сутки. Контроль гемостазиологических показателей целесообразно осуществлять 1 раз в 2 недели, во время подбора терапии - по показаниям.
В случаях, когда патологическая активность тромбоцитов сочетается с гиперкоагуляцией в плазменном звене системы гемостаза и появлением маркеров внутрисосудистого тромбообразования патогенетически обосновано раннее применение малых доз гепарина (по 5000 ЕД 3 раза в сутки подкожно). Возможно применение гепарина - 10000 ЕД в сутки внутривенно капельно на 400 мл реополиглюкина. В настоящее время предпочтение отдается использованию низкомолекулярных гепаринов: применяется фраксипарин (суточная доза 2850 ME, 5700 ME), фрагмин (суточная доза 2500 ME, 5000 ME). Длительность гепаринотерапии определяется степенью выраженности гемостазиологических нарушений. Назначение гепаринов позволяет стабилизировать параметры хронометрической коагуляции, вызвать лизис фибриновых сгустков, предотвратить инфаркты в плацентарной ткани, улучшить фетоплацентарный кровоток и предупреждает развитие тромбоэмболических нарушений у беременной.
Назначение малых доз аспирина 80-100 мг в сутки способствует потенциированию действия гепарина, предотвращает развитие гиперкоагуляции.
В ряде случаев, особенно у вирусоносителей, прием кортикостероидных препаратов может вызывать обострение воспалительных заболеваний, что неблагоприятно сказывается на течении беременности в последующем. Для профилактики реактивации вирусной инфекции на фоне приема глюкокортикоидов и для лечения плацентита у больных АФС проводят внутривенное капельное введение иммуноглобулина в дозе 25,0 мл через день 3 дозы. Введение подобных малых доз иммуноглобулина целесообразно в первом триместре беременности, в сроке 24 недели и перед родами. Несмотря на выраженный положительный эффект гепаринотерапии у ряда пациенток отмечается толерантность к препарату, у некоторых больных аллергическая реакция в виде покраснения, отека, зуда в местах инъекций.
В случаях, когда медикаментозная терапия малоэффективна, доза глюкокортикоидов недостаточна, чтобы подавить аутоиммунные реакции, явления гиперфункции тромбоцитов сочетаются с гиперкоагуляцией в плазменном звене гемостаза, в комплекс подготовки и ведения беременности целесообразно включать сеансы прерывистого плазмафереза.
Применение данного метода позволяет снизить активность аутоиммунного процесса, нормализовать реологические свойства крови, ликвидировать гиперкоагуляцию, уменьшить дозу кортикостероидных препаратов, антиагрегантов и антикоагулянтов на фоне повышения чувствительности организма к более низким дозам медикаментов, что особенно важно при плохой их переносимости.
Показаниями к проведению плазмафереза во время беременности являются:
- выраженная активность аутоиммунного процесса;
- гиперкоагуляция, как проявление хронического ДВС-синдрома, не соответствующая сроку беременности и не поддающаяся коррекции медикаментозными препаратами;
- аллергические реакции на введение антикоагулянтов и антиаггрегантов;
- активация бактериально - вирусной инфекции (хориоамнионит) во время беременности в ответ на используемые дозы кортикостероидов;
- обострение хронического гастрита и / или язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки, требующее снижения доз стероидов или прекращения глюкокортикоидной терапии.
Противопоказания:
1. Выраженные органические изменения со стороны сердечно - сосудистой системы.
2. Анемия (уровень гемоглобина ниже 100 г/л).
3. Гипопротеинемия (уровень белка ниже 60 г/л).
4. Гипокоагуляция.
5. Иммунодефицитные состояния.
6. Аллергические реакции на антикоагулянты, коллоидные и белковые препараты.
Относительными противопоказаниями являются отсутствие венозного доступа, флебиты периферических вен в стадии обострения.

ТЕРАПИЯ УГРОЗЫ ПОЗДНИХ ВЫКИДЫШЕЙ И ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ



Поздние выкидыши и преждевременные роды являются частыми осложнениями у больных с привычным невынашиванием беременности.
Среди факторов, способствующих развитию поздних потерь беременности выделяют:
- внутриутробную инфекцию (хориоамнионит);
- преждевременное излитие околоплодных вод;
- истмико - цервикальную недостаточность;
- отслойку нормально- или низкорасположенной плаценты;
- факторы, ведущие к перерастяжению матки (многоводие, многоплодная беременность, макросомия при диабете);
- пороки развития матки, миому матки (нарушение пространственных взаимоотношений, ишемические дегенеративные изменения в узле);
- инфекции верхних мочевых путей (пиелонефрит, бессимптомная бактериурия);
- хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости;
- травмы;
- экстрагенитальные заболевания, нарушающие метаболические процессы у беременной и приводящие к внутриутробному страданию плода (гипертензия, бронхиальная астма, гипертиреоз, заболевания сердца, анемия с уровнем гемоглобина менее 90 г/л);
- наркоманию, интенсивное курение.
Установлено, что выживаемость недоношенных новорожденных определяется рядом факторов:
- гестационным возрастом;
- весом при рождении;
- полом;
- характером предлежания (смертность при тазовом предлежании в 5-7 раз выше, чем при головном в случае ведения родов через естественные родовые пути);
- способом родоразрешения;
- характером родовой деятельности (фактор риска - быстрые роды);
- наличием преждевременной отслойки плаценты;
- тяжестью внутриутробного инфицирования плода; прогноз для детей хуже при многоплодной беременности.
Следовательно, особую важность приобретает своевременная диагностика и коррекция возникающих нарушений с целью предотвращения рождения глубоко недоношенного ребенка.
Однако в ряде случаев возникают акушерские ситуации, требующие оказания экстренных мер по устранению регулярных сокращений матки, с последующим обязательным проведением терапии, направленной на устранение причин, приведших к развитию родовой деятельности (нормализация фетоплацентарного кровотока, профилактика внутриутробной гипоксии плода, лечение плацентарной недостаточности, аутоиммунных процессов, коррекция нарушений в системе гемостаза и т.д.).
Лекарственными средствами неотложной помощи при возникновении регулярных сокращений матки являются бета-миметики.
В настоящее время широко используются препараты гинипрал, партусистен, венттокол.
Показаниями для применения бета-миметиков являются:
1. Угроза позднего самопроизвольного прерывания беременности или преждевременных родов (с 16 до 37 недель гестации).
2. Предотвращение травматизма плода при быстрых преждевременных родах.
3. Терапия быстрых и стремительных своевременных родов, дискоординации родовой деятельности.
4. Нормализация фето - плацентарного кровотока в комплексном лечении плацентарной недостаточности.
5. Профилактическое применение при оперативных вмешательствах на матке и органах брюшной полости.
6. Необходимость расслабления матки перед экстренным родоразрешением путем операции кесарево сечение.
Условиями для использования (бета-миметиков являются срок беременности более 16 недель, живой плод, целый плодный пузырь, открытие шейки матки не более, чем на 4 см, отсутствие противопоказаний для назначения бета-миметиков.
При угрозе поздних самопроизвольных прерываний беременности и угрозе преждевременных родов терапия должна быть начата с внутривенного капельного введения раствора бета-миметика с начальной скоростью 6-8 капель в минуту под контролем индивидуальной переносимости, артериального давления, частоты сердечных сокращений матери и плода.
За 30 минут до завершения инфузии назначается таблетированная форма препарата 4-6 раз в сутки. Длительность применения препарата подбирается индивидуально, однако продолжительность должна быть не менее 14 дней.
Побочные эффекты и осложнения.
Потливость, головная боль, тремор, тошнота, рвота, головокружение, сердцебиение, снижение диастолического давления. Редко: ангионевротический отек, аллергические реакции, коллапс, бронхоспазм. Возможно повышение содержания глюкозы и холестерина в крови, тахикардию у плода.
Противопоказания.
- Тиреотоксикоз.
- Сердечно - сосудистые заболевания (стеноз устья аорты, миокардит, тахиаритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения сердечного ритма).
- Сахарный диабет.
- Закрытоугольная форма глаукомы.
- Внутриматочная инфекция.
- Кровянистые выделения при предлежании плаценты.
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
- Подозрение на несостоятельность рубца на матке.
- Нарушения сердечного ритма плода.
- Пороки развития плода.
В терапии угрозы поздних выкидышей и преждевременных родов используются препараты магния - сернокислая магнезия внутривенно, внутримышечно, препарат Магне-В6, а также спазмолитики.

ЭЛЕКТРОРЕЛАКСАЦИЯ МАТКИ

В ряде случаев для быстрого расслабления матки при угрозе поздних выкидышей и преждевременных родов с успехом проводится электрорелаксация матки. Данный метод может быть использован наряду с медикаментозной терапией и способствует повышению эффективности лечения и снижению медикаментозной нагрузки на организм матери и плода. Механизм терапевтического действия электрорелаксации заключается в рефлекторном воздействии на матку через органоспецифические зоны кожи и непосредственно на миометрий. Длительность процедуры составляет 20-30 минут, проводится 1 раз в сутки, контроль за эффективностью осуществляется клинически. Противопоказаниями к назначению электрорелаксации являются: отслойка плаценты, кровотечение, внутриутробная гибель плода, хориоамнионит, индивидуальная непереносимость воздействия.

ИСТМИКО - ЦЕРВИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ



В структуре причин поздних выкидышей и преждевременных родов значительное место занимает истмико - цервикальная недостаточность (ИЦН), ее частота колеблется от 1-9% в популяции до 15-42% у пациенток с привычным невынашиванием беременности.
В настоящее время патогномоничными признаками ИЦН являются: безболезненное укорочение и последующее открытие шейки матки, сопровождающееся пролабированием плодного пузыря или излитием околоплодных вод и заканчивающееся выкидышем или рождением глубоко недоношенного ребенка.
Контроль за состоянием шейки матки во время беременности должен обязательно включать осмотр шейки матки в зеркалах, причем интервал между исследованиями после 12 недель беременности у угрожаемого контингента больных не должен превышать двух недель, а при необходимости проводиться еженедельно.
Нами разработана шкала оценки состояния шейки матки во время беременности, включающая несколько основных признаков: состояние наружного зева, консистенцию и данные ультразвукового исследования истмического отдела. Укорочение шейки матки до 1 см и менее, мягкая консистенция, открытие наружного зева, ширина истмуса 0,8 см и выше определяют необходимость немедленной хирургической коррекции ИЦН.
Широко используется наложение 2 П-образных швов на область внутреннего зева с лигатурами в переднем своде или циркулярных швов.
При ведении послеоперационного периода необходимо использовать антибиотики широкого спектра действия, разрешенные во время беременности для предотвращения восходящей инфекции. Обязательным является назначение спазмолитических препаратов - но-шпы, сернокислой магнезии, Магне В6, седативных препаратов, при необходимости токолитиков (партусистен, гинипрал, венттокол). В течение 3-4 дней проводятся обработки влагалища растворами антисептиков - перекисью водорода, фурациллином, октенисептом. В послеоперационном периоде целесообразно назначение 2 мл 12,5% раствора 17-оксипрогестерона капроната внутримышечно.
В случаях, когда наблюдается пролабирование плодного пузыря и есть высокая вероятность прокола амниотических оболочек предпочтение отдается наложению циркулярного шва после предварительного "заправления" плодного пузыря тампоном на корцанге за область внутреннего зева.
Зашивание шейки матки в условиях пролабирования возможно только в случаях выхождения пузыря в канал, отсутствия на нем гнойного налета, при исключении клинических признаков хориоамнионита и отсутствии вульвовагинита и регулярной родовой деятельности.
В случаях пролабирования плодного пузыря ведение послеоперационного периода должно быть особенно тщательным и включать строгий постельный режим в течение 10 дней с приподнятым ножным концом кровати на 25-30 см, назначение антибиотиков широкого спектра действия, обработки влагалища растворами антисептиков и тщательный контроль за сократительной активностью матки с назначением спазмолитиков и низких доз токолитических препаратов.
При выраженных деформациях шейки матки, особенно после боковых разрывов особенно эффективен разработанный нами шов (по В.М.Сидельниковой и А.А.Агаджановой), позволяющий создать мышечную дубликатуру в боковых отделах истмической части шейки.
В дальнейшем в течение беременности состояние швов подлежит наблюдению с двухнедельным интервалом.
Снятие швов осуществляется в 37 недель беременности, либо в случаях преждевременного развития регулярной родовой деятельности и / или излития околоплодных вод.
Противопоказаниями к наложению швов на шейку матки являются:
- повышенная возбудимость матки, не купирующаяся медикаментозно;
- беременность, осложненная кровотечением;
- III, IV степень чистоты влагалищной флоры;
- неразвивающаяся беременность;
- пороки развития плода;
- тяжелая экстрагенитальная патология матери, являющаяся противопоказанием к пролонгированию беременности.
Консервативные методы лечения ИЦН используются при отказе больной от хирургического вмешательства, либо в случаях, когда это вмешательство невозможно в виду поздней диагностики ИЦН (например, после 28 недель беременности).
Данные методики включают соблюдение постельного режима, использование колец Гольджи, токолитическую, а также антибактериальную терапию по показаниям. Однако при выраженной ИЦН, глубоких деформирующих разрывах шейки матки, пролабировании плодного пузыря эти методики неэффективны.

ПРОФИЛАКТИКА ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Все больные с привычным невынашиванием представляют собой группу риска по развитию плацентарной недостаточности, в связи с чем необходимо проводить профилактические курсы метаболической терапии, при необходимости - использовать актовегин, эссенциале - форте, троксевазин, при нарушениях фето - плацентарного кровотока - инстенон внутривенно с последующим переходом на пероральный прием. При плацентарной недостаточности и задержке внутриутробного развития плода наряду с использованием актовегина, инстенона показано внутривенное введение растворов аминокислот - инфезола, левамина, альвезина.
Мониторинг за состоянием плода включает ультразвуковую фетометрию, допплерометрию с 24 недель, кардиотокографию с 33 недель беременности.
Таким образом, применение современных технологий позволяет пролонгировать беременность до срока родов и снизить перинатальные потери. Цветущая яблоня 07 Июль 20:50

Истмико-цервикальная недостаточность

Сроки беременности 13, 20-24 и 28 нед являются критическими для пациенток с гиперандрогенией из-за начала продукции гормонов плодом. В эти сроки необходимо оценить уровень экскреции 17-КС и уточнить дозу дексаметазона. Для этих пациенток характерна функциональная истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), поэтому после 12 нед беременности необходим контроль за состоянием шейки матки.

При истмико-цервикальной недостаточности, хроническом эндометрите с персистенцией микроорганизмов в эндометрии вне беременности проводят лечение антибиотиками с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Принимая во внимание, что хронический эндометрит чаще всего обусловлен персистенцией микоплазмы, хламидий, анаэробов, назначают доксициклин с трихополом и нистатином с 1-го по 7-й день менструального цикла. После антибиотиков применяют эубиотики (лактобактерин, ацилакт и др.) в течение 10-14 дней.

У пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью и хроническим эндометритом необходим микробиологический мониторинг в процессе беременности, особенно во II три-I местре и начале III.

Хирургическую коррекцию истмико-цервикальной недостаточности следует проводить в I начале II триместра беременности при появлении клинических признаков I ИЦН - размягчения и укорочения шейки матки. В отсутствие этих признаков наложение швов нецелесообразно, так как необходимое натяжение их может быть утрачено после размягчения шейки матки.

Пoд peд. Г.M.Caвeльeвoй

Патология беременности...

Лечение бактериального вагиноза

Лечение бактериального вагиноза (БВ) основано на принципах создания оптимальной физиологической среды влагалища, восстановления нормальной или максимально приближенного к норме микробиоценоза, десенсибилизирующей и иммунокорригирующей терапии.

Лечение бактериального вагиноза целесообразно проводить двухэтапно. На первом этапе - оптимизировать физиологическую влагалищную среду и провести коррекцию местного и общего иммунитета, а также эндокринного статуса. На втором этапе - восстановить нормальный микробный биоценоз во влагалище.

Первый этап - инсталляция во влагалище 100 мл 2-3% раствора молочной или борной кислоты ежедневно в течение 7 дней. Молочная кислота снижает рН влагалища, восстанавливает кислую среду, создает неблагоприятные условия для размножения анаэробов и гарднерелл, восстанавливает лактофлору.

Вагинальные свечи или мазевые тампоны с метронидазолом или тинидазолом (0,5 г); синестролом (0,005 г) или фолликулином (10000 ЕД), аскорбиновой (0,3 г) и молочной (0,05 г) кислотой.

По показаниям (зуд, жжение, боль) в пропись включают ментол, анестезин, новокаин, дикаин. Свечи или тампоны вводят 2 раза в сутки утром и вечером на 2-3 часа в течение 7-10 дней.

Проводимое лечение обеспечивает ингибицию анаэробной микрофлоры благодаря содержанию метронидазола (тинидазола), трансформацию атрофической слизистой оболочки влагалища в функциональный эпителий и повышение концентрации гликогена, снижение рН влагалищного секрета. Аскорбиновая кислота улучшает регенерацию тканей, нормализует проницаемость капилляров, уменьшает транссудацию во влагалище. Параллельно целесообразно проведение десенсибилирующей терапии (тавегил, пипольфен, супрастин).

Второй этап - местное применение биопрепаратов (лактобакгерин, апилак, бифидумбактерин, бифидин) на тампонах. Препараты применяются интравагинально по 2,5-3 дозы 2 раза в день с 10-12-часовыми интервалами. Перед употреблением препараты развести в 5 мл кипяченой воды с добавлением лактозы для повышения жизнеспособности, уменьшения метаболизма и адгезивности молочно-кислых бактерий. Курс лечения 7-10 дней.

Использование эубиотиков при лечении бактериального вагиноза дает обнадеживающие результаты, хотя механизм их действия окончательно неясен. Полагают, что имеет место стимуляция собственной эндогенной микрофлоры, а также проявляется антогонистическая активность в отношении условно-патогенных микроорганизмов.

Необходимость проведения лечебных мероприятий при бактериальном вагинозе обусловлена не только выраженной клинической симптоматикой, а также установленной прямой корреляционной зависимостью между дисбиотическим состоянием вагинального микроценоза и персистенцией микроорганизмов в эндометрии, последняя способствует увеличению частоты преждевременных родов, привычного невынашивания беременности, а также влияет на формирование микробиоценоза новорожденного.



O.И. Линeвa, B.В. Пaвлoв.

Патология беременности...
Каталог: syllabus -> Syllabus-(vop-ag)
syllabus -> Заболевания поджелудочной железы
syllabus -> Министерство здравоохранения республики узбекистан ташкентская медицинская академия
syllabus -> Бинокулярное зрение и методы его исследования
Syllabus-(vop-ag) -> Норэстерат
Syllabus-(vop-ag) -> Контрольные вопросы и ответы для игры «Слабое звено»: Как изменяется оцк во время беременности? Что относится к заболеваниям ссс?
Syllabus-(vop-ag) -> Тесты 1 уровня сложности
Syllabus-(vop-ag) -> Разрыв матки гистопатический
Syllabus-(vop-ag) -> Чисто прогестиновые контрацептивы

Скачать 315.57 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:




База данных защищена авторским правом ©www.vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница