Заболевания и повреждения периферических нервов



Дата10.10.2018
Размер337 Kb.
#54014

ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Частота повреждений периферических нер­вов составляет от 1,5 до 10% от всех травм, а инвалидизация достигает 60%. Изолированное повреждение нерва наблюдается далеко не всегда: в 12—15% случаев оказываются повре­жденными магистральные сосуды, в 20—22% — сухожилия, а в 14—25% — трубчатые кости. Наиболее часто сочетанные повреждения отме­чаются на верхних конечностях.



Анатомо-физиологические основы. Нерв — это структурный элемент нервной системы, состоя­щий из нервной ткани в виде нервных волокон (дендритов, аксонов и леммоцитов), соедини­тельной ткани и собственной системы крово­снабжения. Функция нерва — проводить элек­трические импульсы в обоих направлениях. От головного или спинного мозга импульсы про­водятся по двигательным (эфферентным) волок­нам, от тканей (мышц, кожи и других органов и систем) к головному и спинному мозгу — по чувствительным (афферентным) волокнам. Нерв отдаленно напоминает кабель, в котором распо­ложены изолированные проводники. В отличие от кабеля, в нерве расположены проводники — нервные волокна, объединенные в отдельные пучки, меняют по длиннику нерва свое место­положение, переходя на протяжении нескольких миллиметров из одного сектора нервного ство­ла в другой. Относительно редко и лишь на отдельных участках ход пучков оказывается постоянным или мало меняется на протяжении нескольких миллиметров.

Крупный нерв содержит десятки тысяч нервных волокон, среди которых есть двига­тельные, чувствительные и вегетативные. При этом расположены они вперемешку. В отдель­ных участках нерва двигательные и чувстви­тельные волокна частично рассортировывают­ся, так что отдельные пучки становятся пре­имущественно двигательными или преимущест­венно чувствительными.

Нерв, как правило, расположен в относи­тельно изолированном фасциальном футляре, наиболее явном в проекции крупных суставов. Через соединительнотканную дупликатуру — мезоневрий — к нему подходят питающие со­суды от расположенных вблизи крупных арте­рий. Нервы обильно снабжаются сосудами с образованием многих анастомозов. Система этих сосудов подразделяется на ряд подуровней. Имеются продольно расположенные эпинев-ральные, межпучковые, периневральные и внут-рипучковые артерии и артериолы. Эндоневрий содержит сеть капилляров, переходящих в венулы, далее в мелкие и более крупные вены.

В структуре нерва различают ряд оболочек:

эпиневрий — соединительнотканная трубка, окутывающая нерв на всем протяжении. Выде­ляют еще внутренний эпиневрий, представляю­щий собой соединительную ткань, расположен­ную между отдельными пучками нерва. Внут­ренний эпиневрий иногда называют межпучко­вой тканью.

Эпиневрий — оболочка, которую часто ис­пользует хирург при сшивании нервного ствола, накладывая так называемый эпиневральный шов. Эпиневрий не такой прочный и толстый, как другая оболочка, называемая периневрием. Периневрий — оболочка, окружающая пучок нервных волокон (нерв разделен на несколько пучков, каждый из которых окружен перинев­рием). Число пучков варьирует в отдельных нервах от 2 до 20 и более.

Периневрий — толстая и прочная оболочка, которую также иногда использует хирург для наложения шва.

Еще одна, нежная и очень тонкая соедини­тельнотканная оболочка — эндоневрий — окру­жает отдельные нервные волокна.

Все названные оболочки являются соединительнотканными, на их долю приходится 50— 80% поперечного сечения нерва, и лишь 20— 50% площади поперечного среза нерва занимает нервная ткань.

Помимо соединительнотканных оболочек нерва, каждое периферическое нервное волокно имеет собственную оболочку, образованную леммоцитами. Леммоциты, окутывая нервное волокно (аксон, дендрит), образуют миелино-вую оболочку. Толщина этой оболочки различ­на, и в связи с этим выделяют толсто-, тонко-и безмиелиновые волокна. Чем толще миели-новая оболочка, тем больше скорость проведе­ния нервных импульсов по волокну.

Крупные нервы иногда называют нервными стволами. Как уже упоминалось, в структуре ствола содержится различное количество нерв­ных пучков, различающихся диаметром, содержанием волокон. В соответствии с этим можно различать поли-, олиго- и монофасцикулярные нервные стволы. Пучки в нерве тесно анасто-мозируют между собой, образуя сложные внут-риствольные сплетения, так что внутреннее строение нерва неузнаваемо изменяется на коротком участке. Если, например, небольшой участок нерва вырезать и попытаться соединить концы, то может оказаться, что пучки в этих двух концах не совпадут друг с другом.

Чтобы соединить два конца нерва, можно прибегнуть к вытягиванию соединяемых частей. Однако без вреда нервы могут быть вытянуты до определенной, весьма незначительной, сте­пени.



Изменения в нерве после его повреждения. Поврежденные нервные волокна срастаться не способны. Периферический конец нерва под­вергается закономерному дегенеративному про­цессу, получившему название «валлеровская дегенерация» по имени автора, впервые опи­савшего этот феномен [Waller A., 1850]. Она наступает неизбежно, независимо от сроков соединения концов пересеченного нерва. В периферическом отрезке нервного ствола про­исходит постепенный распад аксонов, дендритов и их миелиновых оболочек. Изменения начинаются в первые часы после повреждения и постепенно нарастают. Размельчение и уда­ление остатков миелиновой оболочки занимают несколько недель и месяцев. С течением вре­мени, если нерв пересечен полностью, дистальный сегмент его существенно атрофируется и при поздней реконструкции наблюдается несо­ответствие диаметров сшиваемых концов — центральный конец всегда толще перифериче­ского.

Регенерация нерва после повреждения и нало­жения шва сложный и очень длительный процесс. По истечении латентного периода, обычно исчисляемого несколькими сутками (в зависимости от механизма повреждения), на концах поврежденных аксонов образуются так называемые колбы роста — наплывы аксоплазмы. Леммоциты начинают пролиферировать, образуют тяжи, продвигаясь в направлении друг к другу из дистального и проксимального концов и соединяясь в итоге. Аксоны проксимальной части начинают понемногу двигаться вперед по лентам из леммоцитов Средняя скорость роста аксонов у человека составляет 1—2 мм/сут. Однако восстановление нормаль­ной толщины аксонов, их миелинизация в периферическом отрезке продолжается очень долго — в эксперименте даже через 6 мес и более волокна различались по диаметру и степени миелинизации.

Регенерация нервного ствола происходит в значительной степени гетерогенно и гетеротопно, т. е. часть двигательных волокон врастают в оболочки чувствительных, или наоборот, а одноименные (двигательные или чувствительные волокна) — не попадают на те места, которые они занимали до повреждения.

С течением времени, если нерв не сшит, на конце нерва образуется утолщение — концевая неврома, состоящая из рубцовой ткани и «клубка» новообразованных нервных волокон, не достигших периферического конца нерва. Клинически неврома определяется болезненно­стью при ее пальпации и иррадиацией боли в зону поврежденного нерва. Иногда на ощупь ее можно выявить в виде округлого или овального образования.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Прогноз восстановления поврежденного нерва часто определяется видом и механизмом травмы. С хирургической точки зрения, выде­ляют открытые и закрытые повреждения. От­дельно следует выделить ятрогенные поврежде­ния, связанные с медицинскими манипуляциями (инъекции, наложение жгута, гипса, выполнение операций и др.), частота которых достигает 20% от всех повреждений нервов.

К открытым повреждениям относят реза­ные, колотые, рваные, рубленые, размозженные, ушибленные, укушенные, огнестрельные, ожоговые и другие повреждения. При этом выде­ляют изолированные и сочетанные поврежде­ния. При последних, наряду с повреждением нерва, могут быть повреждены сосуды, сухо­жилия, кости, суставы или наблюдаться обшир­ные дефекты мягких тканей.

При открытых повреждениях чаще оправ­данно оперативное вмешательство на нерве, которое не является экстренным и срок выпол­нения которого зависит от многих обстоя­тельств.

Среди закрытых повреждений выделяют сотрясение, ушиб, растяжение (тракция) и сдавление нерва. Каждое из этих повреждений может быть изолированным или сочетанным с повреждением костей, суставов, сосудов, мышц. В этой группе повреждений, в отличие от открытых, как правило, в 80% наблюдений происходит самопроизвольное восстановление и потому требуются выжидательная тактика и консервативное лечение на протяжении несколь­ких недель и ближайших 3—4 мес. Только после этого, на основании имеющейся динамики и данных электрофизиологического исследова­ния, уточняют показания к операции.

Особо тяжелыми являются закрытые повре­ждения плечевого сплетения, которые носят тракционный характер и связаны с падением с мотоцикла, автокатастрофой, падением с высо­ты или ударом по надплечью тяжелым пред­метом, например бревном.


ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Общая симптоматика. Повреждения нервного ствола проявляются полным или частичным нарушением его проводимости, что определя­ется по нарушению движений, чувствительности и вегетативных функций в области всех раз­ветвлений нерва ниже уровня его повреждения.

Двигательные расстройства проявляются вя­лым парезом или параличом групп мышц, иннервируемых поврежденным нервом. Нару­шение иннервации мышц сопровождается утра­той или снижением соответствующих глубоких рефлексов, со временем атрофией паретичных и парализованных мышц.

Нарушения чувствительности чаще прояв­ляются сочетанием явлений выпадения (анесте­зия или гипестезия) и раздражения (парестезия, гиперпатия). При этом первые преобладают при полном перерыве нерва, тогда как признаки раздражения (от неприятных ощущений до жгучих болей) более характерны для частичного его повреждения или для восстановления после повреждения.

Границы выпадения разных видов чувстви­тельности при повреждении нерва не совпада­ют. Зона анестезии всегда меньше зоны гипестезии, так как лишь ограниченные участки иннервируются ветвями только одного нерва (центральные или автономные зоны), а вся остальная область распространения ветвей нер­ва (максимальная) в большей или меньшей степени дополнительно иннервирована ветвями соседних нервных стволов. На верхней конеч­ности автономную зону имеют срединный и локтевой нервы, на нижней — седалищный и большеберцовый.

Вегетативные нарушения проявляются в зоне нарушений чувствительности и представ­лены нарушением потоотделения (ангидроз или гипогидроз, реже гипергидроз); сосудодвига-тельными расстройствами (фазное изменение температуры кожи денервированного сегмента — в первые дни после травмы пальцы в зоне иннервации пострадавшего нерва горячие, а по прошествии нескольких дней — холодные, ма­лозаметный локальный отек поврежденной ко­нечности); трофическими изменениями тканей (трофические язвы, гипертрихоз или алопеция, нейрогенные контрактуры).

Частная симптоматика. Плечевое спле­тение. Плечевое сплетение образуется из 5— 8-го шейных и 1-го грудного спинномозговых нервов, иннервирует все мышцы и кожу верхней конечности.

Выделяют тотальный, верхний и нижний типы повреждения сплетения. При тотальном типе страдают все стволы плечевого сплетения, что приводит к вялому параличу всех мышц руки и анестезии с уровня нижней трети плеча и дистальнее до кончиков пальцев с утратой сгибательно-локтевого, разгибательно-локтево-го и карпорадиальных сухожильных рефлексов. Рука свисает как плеть. На ощупь определяется снижение потоотделения. Со временем разви­вается атрофия мышц. Иногда из-за свисания руки и повреждения вен в дистальных отделах руки развивается отечность.

Верхний тип, который иногда называют параличом Дюшенна — Эрба, связан с повре­ждением 5-го и 6-го шейных корешков или нервов, исходящих из этих корешков или верхнего первичного пучка, образованного эти­ми нервами. Клинически выявляется выпадение функции дельтовидной, двуглавой, плечевой, плечелучевой мышц, супинатора, частично раз­гибателей кисти и пальцев. Чувствительность может быть нарушена по наружной поверхно­сти плеча и предплечья, на тыле I пальца. Оказываются невозможными активное отведе­ние руки в сторону до горизонтального поло­жения, сгибание в локтевом суставе, затруднена супинация.

Нижний тип, или паралич Дежерин-Клюмп-ке, связан с поражением 8-го шейного и 1-го грудного корешков, нервов или нижнего пер­вичного ствола, который они формируют. Клинически проявляется нарушением движений и чувствительности в кисти. Оказываются не­возможными или резко ослабленными сгибание II—V пальцев, их разведение и сведение, про­тивопоставление I и V пальцев. Со временем развивается атрофия мышц тенара и гипотенара, межкостных и червеобразных мышц. Может страдать и разгибание пальцев. Чувствитель­ность нарушается по медиальному краю кисти, включая IV—V, III—V пальцы, медиальную поверхность предплечья. При этом можно видеть синдром Бернара — Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на стороне поражения.

Подмышечный нерв (5-й и 6-й шей­ные корешки) иннервирует в основном дельто­видную мышцу и кожу наружной поверхности плеча. При его повреждении в связи с денервацией дельтовидной мышцы невозможно от­ведение плеча до горизонтального положения и обнаруживается гипестезия по наружной поверхности плеча. Со временем развивается атрофия дельтовидной мышцы. Подмышечный нерв часто травмируется при вывихах в плече­вом суставе.

Мышечно-кожный нерв (5—6-й шей­ные корешки) иннервирует клювовидно-плечевую, плечевую, двуглавую мышцы плеча и небольшой участок кожи по наружной поверх­ности предплечья в нижней трети. При его повреждении из-за денервации двуглавой и плечевой мышц оказывается невозможным или резко ослабленным сгибание в локтевом суста­ве. Со временем развивается атрофия двуглавой мышцы плеча. Сгибательно-локтевой рефлекс отсутствует или резко ослаблен. Наблюдаются





1. Вид больного с повреждением лучевого нерва на плече ниже отхождения ветвей к трехглавой мышце.

нерезко выраженные расстройства чувствитель­ности по наружной (радиальной) поверхности предплечья. Мышечно-кожный нерв поврежда­ется редко, обычно при ранениях, иногда в сочетании с подмышечным при вывихах в плечевом суставе.



Лучевой нерв (6-й, 7-й и 8-й шейные кореш­ки). В результате его повреждения страдают разгибатели предплечья, кисти и пальцев в связи с тем, что этот нерв обеспечивает трехглавую мышцу плеча, разгибатели кисти и пальцев. При этом обширность выпадений зависит от уровня повреждения нерва. Если нерв травми­рован в подмышечной ямке (до отхождения ветвей к трехглавой мышце плеча), то невоз­можно разгибание предплечья, кисти и пальцев. При повреждении на плече (ниже ветвей к трехглавой мышце плеча), вплоть до локтевой ямки, выпадает разгибание кисти и I—V паль­цев (рис. 56). Невозможны активное разгибание кисти и проксимальных фаланг пальцев, отве­дение I пальца, супинация кисти. Характерна так называемая свисающая кисть. Чувствитель­ность нарушена на тыле предплечья, лучевой половине тыла кисти и в области первого межпальцевого промежутка, но иногда не пол­ностью в силу большой анатомической измен­чивости зоны иннервации и «перекрытия» ее соседними нервами. Наиболее отчетливо и постоянно нарушение чувствительности обна­руживается в зоне «анатомической табакерки».

При повреждении лучевого нерва в локтевой области и ниже может быть нарушенным только разгибание пальцев (травмируется только глубокая ветвь лучевого нерва), без нарушения разгибания кисти и без нарушения чувствительности. Иногда нарушается только чувствительность в зоне «ана­томической табакерки» — это признак поражения поверхностной ветви лучевого нерва. Лучевой нерв обычно травмируется при переломах в области плеча, локтевого сустава, реже при ранениях.



Срединный нерв (6-й, 7-й и 8-й шейные корешки). Зоной его иннервации являются лучевой сгибатель кисти, длинный сгибатель I пальца, поверхностные и глубокие сгибатели II—III пальцев, мышца, противопоставляющая I палец, он обеспечивает также чувствитель­ность и потоотделение на ладонной поверхно­сти первых трех и половине IV пальца кисти или на первых двух и половине III. Обширность выпадения неодинакова при повреждении нерва на плече и в локтевой области по сравнению с поражением в верхней и нижней третях предплечья, так как в верхней трети предплечья нерв отдает ветви к мышцам предплечья. При повреждении на плече, в локтевой области зона расстройств наиболее обширна — выпадает функция круглого пронатора, лучевого сгиба­теля кисти, длинного сгибателя I, поверхност­ного и глубокого сгибателей II—III пальцев, мышцы, противопоставляющей I палец, и стра­дает чувствительность на ладонной поверхности I—III пальцев. Нарушается сгибание кисти, которая несколько отклоняется в локтевую сторону, затрудняется пронация. Способность к противопоставлению I пальца и его сгибанию отсутствует. При сжатии кисти в кулак I, II и отчасти III пальцы не сгибаются.

Расстройства чувствительности, вплоть да анестезии, наиболее резко выражены на дистальных фалангах II и III пальцев. Наблюда­ются выраженные в разной степени трофические расстройства кожи кисти, изъязвления, в первую очередь на дистальных фалангах. Со временем из-за развития атрофии в области тенара кисть напоминает обезьянью, т. е. I палец не проти­востоит, а находится в одной плоскости с остальными.

При повреждении нерва в средней и нижней третях предплечья движения в пальцах не нарушены, выявляются расстройства чувстви­тельности и потоотделения, как и при высоком поражении, а также выпадение противопостав­ления I пальца, хотя и не всегда. Сгибание пальцев страдает только при сопутствующем повреждении сухожилий сгибателей.

Клинически повреждение срединного нерва легко выявить, если при закрытых глазах больного нанести щипковое раздражение на ладонную поверхность дистальной фаланги II пальца (автономная зона), сравнив с таковым раздражением II пальца неповрежденной руки. Выпадение или снижение реакции на это болевое раздражение — свидетельство травмы срединного нерва.



Локтевой нерв (8-й шейный и 1-й грудной корешки) иннервирует локтевой сгибатель кис­ти, сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей IV—V пальцев, все мелкие мышцы кисти, за исключением мышц гипотенара, часть мышц тенара, все межкостные и IV—V черве­образные, а также кожу на ладонной поверх­ности V и половине IV пальца. Повреждение локтевого нерва на всех уровнях сопровожда­ется параличом мелких мышц кисти. При повреждениях нерва на плече и в локтевой области страдают, кроме того, локтевой сгиба­тель кисти и поверхностный и глубокий сги­батели IV и V пальцев, поэтому сгибание IV и V пальцев затруднено, а сгибание дистальных фаланг этих пальцев невозможно. При сгибании кисти она отклоняется в лучевую сторону. Проксимальные фаланги пальцев, в большей степени V и IV, устанавливаются в положении разгибания, а дистальные и средние полусогну­ты («когтеобразная» кисть — рис. 2, а, б). Разведение и приведение пальцев невозможны, как и противопоставление V пальца. Типичны расстройства чувствительности,












2. Вид конечностей при повреждении левого локтевого нерва (э в) и общего малоберцового нерва в верхней трети голени (г).

а — вид кистей с ладонной поверхности; 6 — вид кистей с тыльной поверхности; в—зона расстройства чувствительности.

наиболее выра­женные по локтевому краю кисти и на V пальце (рис. 2, в).При повреждении локтевого нерва на пред­плечье, после отхождения ветвей к локтевому сгибателю кисти и сгибателям пальцев, сгибание пальцев кисти не страдает, выявляются наруше­ние приведения и разведения пальцев, противо­поставление V пальца, расстройства чувствитель­ности и потоотделения на IV—V пальцах, до анестезии и ангидроза на кончике V пальца.

Клинически повреждение локтевого нерва легко выявить при нанесении щипкового раз­дражения на ладонную поверхность дистальной фаланги V пальца: отсутствие или ослабленная реакция в ответ на нанесенное раздражение при сравнении с неповрежденной стороной свиде­тельствует о травме локтевого нерва.

Повреждения ладонных пальце­вых нервов проявляются обычно ограни­ченным участком анестезии или гипестезии на переднебоковой поверхности того или другого пальца, а в поздние сроки, при формировании в области рубца невромы — болью при малей­шем прикосновении к рубцу.



Повреждения тыльных пальцевых нервов проявляются расстройством чувствительности в виде гипестезии по наружнобоковой поверх­ности того или иного пальца и болью при формировании невромы на уровне рубца.

Седалищный нерв (4—5-й поясничные и 1—2-й крестцовые корешки). Нерв иннервирует все сгибатели голени, стопы и пальцев — полуперепончатую, полусухожильную, двугла­вую мышцу бедра, трехглавую мышцу голени, заднюю большеберцовую, длинные и короткие сгибатели пальцев, а также кожу начиная с нижней трети голени. Автономная зона — подошва. Лишь очень высокое повреждение его, выше ягодичной складки, т. е. выше ветвей к мышцам бедра, вызывает, кроме выпадения движений и чувствительности в стопе, наруше­ние сгибания в коленном суставе. При повре­ждении же ниже ягодичной складки клиниче­ская картина складывается из нарушения функ­ции делящегося на бедре большеберцового и малоберцового нервов или из нарушения функ­ции одного из них. Обычно выпадают все движения стопой и пальцами, развиваются расстройства чувствительности и потоотделения не стопе, в большей степени — на подошве.

Общий малоберцовый нерв (4—5-й поясничные корешки) иннервирует разгибатели стопы и пальцев и мышцы, отводящие стопу (передняя большеберцовая мышца, длинные и короткие разгибатели I—V пальцев, длинная и короткая малоберцовые мышцы), а также кожу на тыле стопы. Стопа при повреждении мало­берцового нерва свисает, походка становится весьма типичной: раненый, чтобы не задевать землю свисающей стопой, вынужден высоко поднимать ногу («петушиная» походка). Свисаю­щая стопа напоминает конскую. Стопа подвора­чивается кнутри (рис. 57, г). Чувствительность снижена преимущественно на тыле стопы, за исключением ее внутреннего края, иннервируе-мого ветвью бедренного нерва. Раненый не может опираться на пятку, невозможно разгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев.

Большеберцовый нерв (1—2-й кре­стцовые корешки) иннервирует мышцы задней группы голени и мышцы подошвы (трехглавую мышцу голени, заднюю большеберцовую, длин­ные и короткие сгибатели пальцев, а также кожу на подошве. При повреждениях нерва на уровне бедра выпадает сгибание стопы и пальцев стопы. Раненый не может опираться на пальцы стопы. Со временем из-за атрофии мышц стопы формируется так называемая полая стопа. Чувствительность нарушена пре­имущественно на подошве, вплоть до анестезии. При повреждении нерва в средней и нижней третях голени двигательных расстройств не бывает, обнаруживается только нарушение чув­ствительности на подошве.

Ранения других значимых нервов (лицевого, бедренного, запирательного, поверхностного или глубокого малоберцового, подошвенных нервов, кожных нервов брюшной стенки) встре­чаются нечасто. Клиническая картина, диагно­стика и хирургическое лечение их повреждений изложены в специальных руководствах.



Инструментальная диагностика. Для уточне­ния показаний к операции при повреждениях периферических нервов и при ее проведении необходимо электрофизиологическое исследова­ние. Методом выбора является электромиогра-фия, которая позволяет уточнить состояние биопотенциалов мышц. Выявление потенциа­лов, особенно при стимуляционной электромио-графии, в наиболее важных группах мышц свидетельствует о частичном нарушении про­водимости и с учетом клинической картины и вида травмы позволяет воздержаться от опера­ции. При отсутствии биопотенциалов (биоэлек­трическое «молчание») можно сделать заклю­чение о полном нарушении проводимости по­врежденного нерва и с учетом клинической картины и вида травмы принять решение о проведении оперативного вмешательства.

Во время операции после обнажения нерва для уточнения вида вмешательства на нем важное значение имеет исследование вызванных потенциалов нерва. Выявление их с большин­ства нервных пучков дает основание ограничить операцию внешним невролизом. При отсутст­вии потенциалов или выявлении их с небольшой группы пучков выполняют наложение частич­ного шва, частичную аутопластику или резек­цию измененного участка нерва и наложение шва. Вид операции избирают с учетом важности уцелевших пучков и возможности выделить и сохранить неповрежденные пучки.

В последние годы для диагностики повре­ждений нервов используют МРТ, которая по­зволяет визуализировать нервные стволы и выявить их повреждение.

ЛЕЧЕНИЕ

Оптимальные условия для лечения больных с повреждениями периферических нервов созда­ются при концентрировании их в специализи­рованном стационаре, оснащенном аппарату­рой для инструментальной диагностики, соот­ветствующим хирургическим инструментарием (бинокулярные лупы, операционные микроско­пы, микрохирургические наборы, микрошовный материал), а главное — специалистами, способ­ными проводить точную диагностику степени и вида повреждения нервного ствола, владею­щими техникой реконструктивной микрохирур­гии, обеспечивающими дифференцированную помощь на разных этапах лечебного процесса.

Попытки проводить восстановительные опе­рации на нервах в неспециализированных ста­ционарах (травматологических и общехирурги­ческих) чреваты большим количеством врачебных ошибок, существенным ухудшением исхо­дов лечения.

Первая помощь. Во время оказания первой медицинской помощи при ранениях и травмах конечностей повреждение периферических нер­вов диагностируют редко. В этих случаях накладывают асептическую повязку, производят остановку кровотечения, обезболивание с по­мощью анальгетиков, транспортную иммоби­лизацию.

Первая врачебная помощь. При травмах и ранениях первую врачебную помощь оказывают по общим правилам для раненных в конечность. При возможности выполняют первичную хи­рургическую обработку раны. Манипуляций на нерве не производят.

Квалифицированная медицинская помощь. Хи­рургические вмешательства на периферических нервах не выполняют. При выявлении их повреждения в ходе первичной хирургической обработки ран конечностей концы нерва укры­вают мягкими тканями, а операцию завершают по общим правилам. Нет никаких оснований для оставления на концах нерва каких-либо «меток». Восстановление нервных стволов осу­ществляется на этапах специализированной ме­дицинской помощи.

Специализированная медицинская помощь. Прежде всего уточняют диагноз, выясняют степень и характер повреждения нерва, опре­деляют показания к конкретному виду и срокам хирургического лечения.

Вид травмы в значительной степени опре­деляет показания к тому и или иному способу хирургического пособия и срокам выполнения реконструктивных вмешательств.

При резаных, колотых, рубленых ранениях, сопровождающихся острым развитием картины повреждения периферического нерва, вероят­ность самопроизвольного восстановления низка и обычно показано оперативное вмешательство, направленное на восстановление целости нерва.

При огнестрельных повреждениях глубокое, вплоть до полного, нарушение проводимости в значительной степени связано с сотрясением, ушибом и тракцией нерва. В связи с этим окончательные показания к оперативному ле­чению определяют обычно не ранее чем спустя несколько недель после повреждения, когда во многом регрессируют явления сотрясения и ушиба нервного ствола. Разумеется, это не распространяется на ситуации, когда повреж­дение нерва диагностировано визуально в про­цессе первичной хирургической обработки раны.

При закрытых переломах, сопровождаю­щихся повреждением нерва, операция на нерв­ном стволе может быть выполнена как сопут­ствующая, если установлены показания к опе­рации по поводу перелома. Если же оснований для оперативного лечения перелома нет, то проводят консервативное лечение



3. Наложение эпиневрального шва.

и поврежденного нерва. Основания к операции на нерве появляются через 3—4 мес при отсутствии признаков его регенерации.

Основным приемом восстановительной хирур­гии нервов является наложение шва на нерв — точное сопоставление и удержание в соприкосновении поперечных срезов центрального и перифериче­ского концов пересеченного нервного ствола.

Различают первичный и отсроченный шов нерва. Первичным называют шов, который на­кладывают в период первичной хирургической обработки раны. Все остальные швы называют отсроченными. Ранним считается шов, наложен­ный до 3 мес, поздним после 3 мес. Основа­ния для наложения шва есть даже по проше­ствии 12 мес и позже, если обнаруживается полное или глубокое нарушение проводимости.

Первичный шов накладывают редко, так как для этого требуется наличие совокупности условий, среди которых — чистая (колотая, ре­заная) рана, наличие специалиста, имеющего опыт в данной области хирургии, возможность уточнить диагноз, наличие тонкого шовного материала (6/0—8/0), микрохирургического ин­струментария и увеличительной оптики. Обыч­но же шов на нерв накладывают через 3—4 нед, когда зажила рана.

Для восстановления функции поврежденно­го нерва применяют разные оперативные прие­мы — эпиневральный и межпучковый шов, меж­пучковую аутопластику, внешний и внутренний невролиз, невротизация поврежденного нерва.

Наиболее распространенным способом ре­конструкции нерва является эпиневральный шов (рис. 3). Осуществляют разрез по проекции поврежденного нервного ствола. Можно осу­ществить и внепроекционный, так называемый окольный разрез. Он должен быть достаточно протяженным—8—10 см и более. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Вне зоны повреждения, выше и ниже последней, после раздвигания прилежащих тканей обнару­живают нервный ствол, который диссектором освобождают от окружающих тканей, и под него подводят резиновые держачки. Затем нерв мобилизуют с помощью диссектора на протя­жении 5—7 см, а иногда и более, выше и ниже повреждения. В последнюю очередь выделяют нерв в месте повреждения. При выделении нерва стараются сохранить питающие сосуды. Следует помнить о возможном отхождении ветвей от нерва, чтобы их не повредить. После выделения каждого из концов нерва приступают к резек­ции измененных его участков, которую произ­водят острой бритвой строго поперечно оси нервного ствола под оптическим увеличением бинокулярной лупы или операционного микро­скопа. При полноценной резекции на срезе хорошо видна пучковая структура нервного ствола во всех секторах поперечного среза. При этом, если резекция достаточна, пучки умеренно кровоточат. Если же резекция выполнена не­полноценно, то на срезе пучки не прослежива­ются, они «смазаны», и тогда резекцию надо повторить, отступя от среза на 1—2 мм. После резекции нерва образуется его дефект, который ликвидируют выполненной ранее мобилизацией концов нерва и приданием конечности соответ­ствующего положения, обычно сгибания или приведения в близлежащих суставах. После сближения концов нерва накладывают швы нитью 6/0—8/0, захватывая только эпиневрий. Швы затягивают так, чтобы сблизить попереч­ные срезы до соприкосновения пучков. Помогает точно наложить швы оптическое увеличе­ние бинокулярной лупы или операционного микроскопа. Следует избегать скручивания кон­цов нервного ствола по продольной оси, поэтому до выделения концов на каждом из них следует наложить по одному временному шву-метке, расположив их на одной оси. Обращают внимание также на ход продольных сосудов, форму нерва, одинаковость размеров пучков, сопоставляемых друг с другом. Натя­жения на линии шва быть не должно, или оно должно быть весьма умеренным. Обычно уда­ется преодолеть дефект нерва в 3—5 см, иногда в 6 см и редко более. При дефекте нервного ствола, когда не удается технически правильно наложить эпиневральный шов, необходима аутотрансплантация (аутопластика) нерва.

Межпучковый шов накладывают, если на обоих концах поврежденного нерва удается выделить пучки, одинаковые по их функции,— преимущественно двигательные или преимуще­ственно чувствительные. В таком случае за межпучковую ткань сшивают отдельные пучки нитью 7/0—10/0. Межпучковый шов удается наложить нечасто и при небольших дефектах нервного ствола.

Аутопластику осуществляют при таком де­фекте нервного ствола, который не позволяет технически правильно наложить эпиневральный или межпучковый шов. Обычно эта операция необходима при дефектах нервного ствола в 5 см и более, и лишь при повреждении отдель­ных нервов аутопластика может быть предпри­нята при меньшей величине дефекта. Швы накладывают нитью 7/0—10/0 под оптическим увеличением.

При выполнении аутопластики в качестве аутотрансплантатов используют функциональ­но менее значимые нервы, чаще всего — икро­ножный нерв. После извлечения этого нерва из него образуют несколько отрезков по величине дефекта реконструируемого нервного ствола, а затем их вшивают так, чтобы полностью перекрыть поперечные срезы поврежденного нерва. Предварительно концы поврежденного нерва разделяют на пучковые группы соответ­ственно числу вшиваемых трансплантатов (рис. 4).

Если после выделения нервного ствола становится видно, что нерв поврежден частично, то необходимо провести интраопера-ционное электрофизиологическое исследование, прежде всего оценить вызванные потенциалы нерва и проводимость нерва к иннервируемым им мышцам. При хорошей проводимости или при получении потенциалов с большинства пучков нерва операцию ограничивают внешним невролизом, т. е. выделением нерва из окру­жающих рубцов. При отсутствии проводимости или вызванных потенциалов операцию завер­шают резекцией измененного участка нерва и наложением шва или аутопластикой.


В редких случаях при операции в нерве выявляют большое количество рубцовой ткани. Это видно по внешнему виду нервного ствола— он утолщен, покрыт рубцами. В таких случаях после электрофизиологического исследования при­бегают к внутреннему невролизу. Под оптическим увеличением иссекают рубцово-измененный эпиневрий, выделяют в нерве из рубцов неповреж­денные пучки и иссекают между ними рубцово-измененную межпучковую ткань.

Иногда при повреждениях нервов исполь­зуют атипичные операции, к которым относят невротизацию, т. е. вшивание в поврежденный нерв другого, функционально менее значимого, нерва для восстановления поврежденного, ко­торый функционально более важен. Эту опера­цию наиболее часто применяют при закрытых повреждениях плечевого сплетения, когда нерв­ные корешки отрываются от спинного мозга. В таких случаях в периферические концы стволов плечевого сплетения вшивают цен­тральные концы шейного сплетения, добавоч­ного нерва, межреберных нервов.

По завершении операции на нерве конеч­ность иммобилизуют гипсовой лонгетой в положении, приданном на операции, на срок 3 нед. Затем осторожно и постепенно в течение 1—2 нед конечности придают физиологическое положение.

После операции основная задача состоит в создании оптимальных условий для заживления раны. Для ускорения процессов регенерации, восстановления функции конечности проводят длительное послеоперационное лечение суммар­ной продолжительностью при дистальных уров­нях повреждения не менее года, а при повре­ждениях первичных стволов плечевого сплете­ния, седалищного нерва — 2—3 года и более.

Госпитальный этап включает в себя прове­дение медикаментозной терапии и физиотера­певтических процедур, которые начинают с первых суток после вмешательства. Особое внимание следует уделять срокам назначения отдельных видов терапии, последовательности их применения, соблюдению наиболее выгод­ных сочетаний, создающих оптимальные усло­вия для регенерации поврежденного нерва.

Лечение назначают с таким расчетом, чтобы пациент в течение дня, кроме массажа и ЛФК, получал одну физиотерапевтическую процедуру. Курс лечения после операции у большинства пострадавших продолжается 40—50 сут (госпи­тальный этап реабилитации): в течение первых 2—3 нед (до снятия иммобилизующих повязок) — в нейрохирургическом стационаре, а затем — в неврологических отделениях и реабилитационных центрах. Лечение проводят комплексно невропа­тологи и физиотерапевты. После выписки паци­енты самостоятельно в соответствии с данной им памяткой должны заниматься ЛФК. Повторный курс лечения (через 30—50 сут), как правило, проводится амбулаторно или в санатории.



Консервативное лечение. Консервативное ле­чение широко применяется при всех видах повреждений нервов. В случаях хирургических вмешательств оно входит в лечебный комплекс, применяемый как до операции (в период подготовки к ней), так и в послеоперационном периоде.

Задачи консервативной терапии:

1) предупреждение избыточного образова­ния рубцовой ткани в зоне вмешательства;

2) стимуляция регенерации;

3) сохранение жизнеспособности денервированных мышц конечности, предупреждение тугоподвижности в суставах, контрактур и других изменений, препятствующих восстановлению движений.

4) компенсация некоторых утраченных дви­жений за счет мышц-синергистов, иннервация которых сохранена.

Лечебная гимнастика. С 1—2-х суток после операции на нерве (или после травмы) при отсутствии противопоказаний назначают общую гимнастику, при которой в упражнения включают неповрежденные и неиммобилизован­ные конечности и туловище. В дальнейшем, после снятия иммобилизующей повязки, при­меняют специальную лечебную гимнастику для восстановления утраченных движений, преду­преждения и устранения наступившей тугопо-движности в суставах, противодействия быст­рой атрофии денервированных мышц.

Занятие делится на две части. В первой части выполняют упражнения общего характера с воздействием на весь организм, во второй части целью упражнений является восстановле­ние функции парализованных мышц. На первых порах упражнения для этих мышц сводятся к систематически проводимым пассивным движе­ниям. При появлении даже минимальных про­извольных движений в ранее парализованных мышцах основное внимание уделяют активной гимнастике, направленной на увеличение объ­ема и силы этих движений. При пассивной и активной гимнастике практикуют движения травмированной конечностью или ее частью одновременно со здоровой. При такой методике начальные активные сокращения мышц постра­давшей конечности совершаются легче и быст­рее нарастает их амплитуда. Тренировку по­страдавших мышечных групп первоначально производят в облегченном положении конечно­сти, исключающем нагрузку, трение поверхно­стей, сопротивление мышц-антагонистов. Оп­тимальным образом эти условия достигаются при занятиях в ванне с водой температуры 35...40°С по 30—40 мин в течение 2—3 нед. В первые 1—2 мес после наложения шва движе­ния, чаще пассивные, направлены на сближение концов сшитого нерва, а не на их расхождение. Через 2 мес объем движений может быть полным в любом направлении. По мере вос­становления функций парализованных мышц и увеличения объема активных движений повы­шают нагрузку, вводят упражнения, направлен­ные на более точное выполнение движений. Лечебную гимнастику как наиболее эффектив­ный метод терапии применяют на протяжении всего периода лечения.

Массаж. В ранние сроки после травмы или операции (после снятия иммобилизации) поверхностный и непродолжительный (до 10 мин) массаж проводят ежедневно. Во многих случаях больные могут самостоятельно овла­деть элементарными приемами самомассажа и проводить его 2—3 раза в день.

После массажа уменьшается отечность ко­нечности, улучшаются крово- и лимфоток, интенсивность метаболизма в тканях, что спо­собствует сохранению жизнеспособности денервированных тканей и активизирует регенерацию поврежденного нерва. Лучшие результаты на­блюдаются при сочетании массажа с занятиями гимнастикой.

Электропроцедуры. Наиболее про­стой является так называемая электрогимнасти­ка парализованных мышц. Она поддерживает сократительную их активность, активизирует обмен веществ, проводится на специальных аппаратах, предназначенных для электростиму­ляции.

Выбор параметров тока определяется со­стоянием возбудимости. Как правило, исполь­зуют минимальную длительность импульса по кривой «интенсивность — длительность», кото­рую больной переносит без значительной бо­лезненности при одиночном раздражении и видимом на глаз сокращении мышцы. Частота раздражении не должна превышать 77 Гц. Используют накожные биполярные электроды. Электрогимнастику проводят через 15—20 мин после подкожного введения антихолинэстеразных препаратов.

Наиболее эффективна так называемая ак­тивная электрогимнастика, при которой рит­мичное раздражение, пораженных мышц элек­трическим током дополняется сокращением их за счет волевого усилия пациента. Электрогим­настику проводят ежедневно или через день, в зависимости от количества других физиотера­певтических процедур, через 1—Г/2 мес после наложения шва на нерв, после снятия швов при невролизе.

Электрофорез. При наличии кровоиз­лияний, выраженного отека в области травмы, после любых реконструктивных операций сле­дует применять электрофорез 10% раствора калия йодида. Анионы йода способствуют более быстрому рассасыванию излившейся крови и продуктов распада в периферическом отрезке нерва, препятствуют формированию грубых рубцов. Чередуют поперечную и продольную методики электрофореза. Сила тока—0,1— 0,2 мА/см2, курс лечения — 30—40 сеансов. При болях в оперированной конечности целе­сообразно проведение продольного электрофо­реза лидокаина или аналгезирующих смесей по А.П.Парфенову (0,5% раствор лидокаина с добавлением 1 мл 0,1% раствора адреналина на каждые 100 мл) с анода в области травмы.

Фонофорез. Воздействие лекарственны­ми препаратами (глюкокортикоиды, лидаза) путем фонофореза на область вмешательства начинают после снятия швов (10—15 процедур) для профилактики избыточного образования соединительнотканных рубцов.

УВЧ-терапия. При сочетании поврежде­ний нервов с местными нарушениями кровооб­ращения ишемического характера, воспалением и отеком в области травмы показана УВЧ-те­рапия. Процедуры проводят со 2-х суток после операции. Электрическим полем УВЧ по про­дольной и поперечной методикам воздействуют через повязку на рану в олиготермическом режиме по 15 мин ежедневно в течение первой недели. Переменным магнитным полем облуча­ют рану через повязку в непрерывном режиме с мощностью 20—30 Вт в течение 15—20 мин ежедневно на протяжении первых 3 нед после операции.

Тепловые процедуры. Назначение па­рафина, озокерита, грязей, местных ванн, диа­термии улучшает крово- и лимфоток, способ­ствует оживлению метаболизма в тканях, рас­сасыванию инфильтратов, предупреждает обра­зование грубых рубцов. Парафин в виде ап­пликаций накладывают на всю конечность. Температура аппликаций в начале курса 50...55°С, в последующем повышается до 60°С. Длительность процедуры — 30—40 мин. Ап­пликации проводят ежедневно или через день, чередуя с другими процедурами, на курс — 12—14 процедур, повторный курс—через 3— 4 нед.

Озокерит и грязь также применяют в виде аппликаций на пораженную конечность. Тем­пература озокерита 48...50°С, продолжитель­ность процедуры от 30 мин до 1 ч. На курс лечения—12—14 процедур. Температура гря­зевых аппликаций 35...45°С. Длительность про­цедуры 25—30 мин через день. Грязелечение можно сочетать с действием постоянного тока в виде гальваногрязи, когда катод помещают на грязевую лепешку, а анод — на здоровую конечность через влажную прокладку. Длитель­ность процедуры — 35—40 мин.

Тепловые процедуры можно применять и сегментарно на соответствующий участок спин­ного мозга.

Диатермию проводят или по продольной, или по поперечной методике. Она может быть применена на область шейных или поясничных симпатических узлов.

Вместо диатермии можно проводить индук-тотерапию, когда кабель расположен продольно в виде петли по боковой поверхности конеч­ности.


Влажное тепло применяют в виде общих и местных ванн. Особенно полезны общие ванны — сероводородные (150 мг/л, 34...37°С, 8— 15 мин), радоновые (100—200 ЕД Махе, 36...37°С, 10—20 мин), углекислые, соляно-хвойные, морские. Тепловые ванны можно сочетать с массажем пораженной конечности под водой (подводный душ-массаж) при тем­пературе воды 36...37°С в течение 10—20 мин 2—3 раза в неделю в количестве 15—20 процедур на курс.

Медикаментозное лечение. В бли­жайшем послеоперационном периоде назначают аналгезирующие средства (обычно достаточно 50% раствора анальгина по 1—2 мл в течение 3—4 дней), снотворное на ночь. Реже прихо­дится прибегать к более сильным анальгетикам.

Из препаратов общеукрепляющего действия и стимулирующих регенерацию наиболее испы­танным является витамин Bi. Он необходим для образования ацетилхолина и превращения его связанной формы в свободную, ведет к накоплению его в крови и тканях. Чаще всего витамин Bi вводят внутримышечно по 1 мл 6% раствора 1 раз в день, 20—25 инъекций на курс лечения.

Витамин В i2 назначают в виде внутримы­шечных инъекций по 400—500 мкг, до 15 инъекций на курс. Стимулирующее влияние витамина Bi2 связано с участием его в обмене нуклеиновых кислот.

Дибазол, оказывающий положительное дей­ствие при лечении повреждений периферической нервной системы, назначают по 0,001 г 2—3 раза в день в течение 3—4 мес.

Восстановлению функций поврежденного нерва способствуют прозерин и галантамин — препараты с выраженным антихолинэстеразным действием. Прозерин применяют в дозах по 1 мл 0,01% раствора 1 раз в день, на курс— 20—25 инъекций, галантамин — в виде подкож­ных инъекций по 1 мл 1% раствора 1 раз в день, на курс лечения— 15—20 инъекций. Ан-тихолинэстеразные препараты действуют на уровне нервных окончаний, и поэтому после наложения шва на нерв их назначают только при появлении признаков восстановления дви­жений или чувствительности.



ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕРЕПНЫХ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Невралгия тройничного нерва — одно из тя­желейших по субъективным переживаниям за­болевание, основным клиническим признаком которого является болевой синдром. Боли бывают настолько сильными, что больные высказывают мысли о самоубийстве.

Этиология заболевания неизвестна. Однако замечено, что чаще оно встречается у пожилых людей, реже в среднем и относительно редко — в молодом возрасте.

Характерное проявление невралгии трой­ничного нерва — приступообразные сильней­шие боли в одной половине лица. Обычно они локализуются в зоне иннервации одной, реже двух и всех трех ветвей тройничного нерва. Приступ боли длится несколько секунд, редко 1—2 мин. Это одно из существенных отличий невралгии от неврита тройничного нерва, при котором боли носят постоянный характер. Между приступами больной может чувствовать себя здоровым. Однако приступ боли может быть спровоцирован малейшими мимическими движениями, разговором, глотанием слюны, дуновением ветра. Поэтому больные часто боятся любых движений — бриться, чистить зубы, есть.

При объективном обследовании неврологи­ческих выпадений не обнаруживается. Единст­венный признак, который может встретиться,— «курковая» зона, т. е. обнаружение на лице участка, дотрагивание до которого провоцирует приступ невралгии. Во время же самого при­ступа можно обнаружить покраснение лица, конъюнктивы глаза, слезо- или слюнотечение, усиление выделений из носа, расширение зрачка.

При невралгии первой ветви боли начина­ются в области лба, надбровья, в верхнем веке. При невралгии второй ветви приступ боли начинается в щеке, в верхней десне, включая зубы верхней челюсти, или в скуловой области, верхней губе, в крыле носа. При невралгии третьей ветви приступ боли начинается с нижней губы, нижней десны, подбородка. Редко при невралгии тройничного нерва боли лока­лизуются и в языке.

Следует выделять первичную, или идиопа-тическую, и вторичную невралгию. При пер­вичной форме причину заболевания не обна­руживают. При вторичной же можно выявить патологические процессы, целенаправленное ле­чение которых приводит к ликвидации присту­пов невралгии. К ним относятся опухоли мозга, прежде всего в области средней и задней черепной ямок, заболевания зубов, полости рта и околоносовых пазух. Поэтому во всех случаях невралгии тройничного нерва следует напра­вить больного к стоматологу, выполнить рент­генограммы придаточных пазух носа и КТ головного мозга.

Лечение невралгии в последние 30 лет существенно улучшилось. Такие препараты, как финлепсин и тегретол в большинстве случаев позволяют купировать приступы. Начинают лечение с приема по одной таблетке (0,2 г) 1—2 раза в день с последующим увеличением дозы до 4—6 таблеток в день, подбирая дозу индивидуально. В ряде случаев больные плохо переносят даже небольшую дозу. Таким боль­ным, а также при неэффективности медикамен-


тозной терапии методом выбора является ал­коголизация ветви тройничного нерва, в зоне которой локализуются приступы. Этиловый спирт в дозе 1,5—2 мл вводят в костный канал соответствующей ветви. Предварительно эффек­тивность алкоголизации следует проверить, выполнив блокаду с 0,5—1% раствором ново­каина.

В последние годы взамен алкоголизации используют радиочастотную деструкцию соот­ветствующей ветви. В тяжелых случаях произ­водят электродеструкцию тройничного нерва в полости черепа, проводя электрод выше оваль­ного отверстия.



Каузалгия — тяжелый болевой синдром, формирующийся преимущественно при огне­стрельных ранениях срединного и седалищного нервов, которые наиболее богаты вегетативны­ми волокнами. При этом нерв повреждается в проксимальных отделах и всегда частично. Частота каузалгии по отношению к общему числу ранений нервов составляет около 2%.

Патогенез заболевания до конца не изучен. Однако достоверно известно, что в формиро­вании и сохранении болевого синдрома очень велика роль симпатической нервной системы.

Симптомы заболевания развиваются в пер­вые часы и сутки, редко несколько позднее. На первый план выступают мучительные, порой нестерпимые приступообразно усиливающиеся боли в конечности. Боли носят жгучий харак­тер, однако могут быть и пульсирующими, рвущими. Малейшее прикосновение, тепловые и другие (звуковые, световые) раздражения провоцируют усиление болей. На первых порах боли локализуются в дистальных отделах ко­нечности — при повреждении срединного нерва — в ладони, при повреждении седалищного — в подошве. Затем они становятся распространен­ными, присоединяются отраженные и вызыва­ются в симметричных зонах неповрежденных нервов, а затем и в более отдаленных участках. Характерным считается уменьшение выражен­ности болевых ощущений при смачивании конечности (иногда всего тела) холодной водой, обертывании мокрым полотенцем или тряпкой — симптом «мокрой тряпки». Болевые ощущения сочетаются с выраженными вазомоторными, секреторными и трофическими нарушениями в дистальных сегментах конечности. На первых порах конечность горячая и красная, а затем становится синюшной холодной. Нарушение потоотделения варьирует от выраженного ги-пергидроза до сухости.

На ранних стадиях каузалгии оправданно оперативное вмешательство на поврежденном нерве. Оно, как правило, исчерпывается невролизом, реже наложением шва или частичного шва на нерв. При этом на протяжении 4—5 дней следует предпринять постоянное или дроб­ное орошение места повреждения 0,5% раство­ром новокаина через подведенный катетер. Если операция на нерве и орошение его раствором новокаина к успеху не приводят, то прибегают к радикальному методу лечения каузалгии — симпатэктомии. Предварительно для уверенно­сти в успехе операции выполняют блокаду симпатического ганглия. Для верхней конечно­сти это 2-й грудной, для нижней — 2-й пояс­ничный. Эффект симпатэктомии при каузалгии поразителен — боли исчезают сразу после опе­рации.



Каталог: lrs -> leksi -> leksiya -> Neyro Xirurgiya (Kariyev%20G.M.)16.02.06--
Neyro Xirurgiya (Kariyev%20G.M.)16.02.06-- -> Заболевания и повреждения периферических нервов
Neyro Xirurgiya (Kariyev%20G.M.)16.02.06-- -> Сосудистые заболевания цнс требующие хирургического лечения
Neyro Xirurgiya (Kariyev%20G.M.)16.02.06-- -> Травматические повреждения позвоночника
Neyro Xirurgiya (Kariyev%20G.M.)16.02.06-- -> Заболевания позвоночника
Neyro Xirurgiya (Kariyev%20G.M.)16.02.06-- -> Министерство здравоохранения республики узбекистан
Neyro Xirurgiya (Kariyev%20G.M.)16.02.06-- -> Опухоли спинного мозга
Neyro Xirurgiya (Kariyev%20G.M.)16.02.06-- -> Травматические повреждения позвоночника
Neyro Xirurgiya (Kariyev%20G.M.)16.02.06-- -> План занятия
Neyro Xirurgiya (Kariyev%20G.M.)16.02.06-- -> Заболевания позвоночника


Поделитесь с Вашими друзьями:




База данных защищена авторским правом ©www.vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница